児童福祉法 第19条の4

解説

難病を抱える子どもの医療費助成、その申請が「却下」されたとき、判断を下したのは都道府県の事務方ではない。小児慢性特定疾病審査会という、医師を中心とした専門家の合議体である。児童福祉法19条の4は、この審査会を都道府県に必ず置くことを義務づけた。あなたが知るべきは三点。第一に、審査は医学的知見を持つ委員の手にある。だから不支給理由に反論するなら、感情論ではなく主治医の意見書という医学的言語で戦うしかない。第二に、委員は都道府県知事が任命し、任期は二年。つまり審査の傾向は自治体ごとに、そして二年ごとに揺れうる。第三に、細目は厚生労働省令に委任されている。条文本体を読んでも運用の全体像は出てこない、その先の省令と通知まで辿って初めて手札が揃う

法的な位置づけ

児童福祉法19条の4は、小児慢性特定疾病医療費の支給認定における医学的審査を担う合議機関として、都道府県に小児慢性特定疾病審査会を置くことを定める規定である。委員は小児慢性特定疾病に関し知見を有する医師その他の関係者から都道府県知事が任命し、任期は2年とされ、組織運営の細目は厚生労働省令に委任される。

こんなときに使う

• 子どもの小児慢性特定疾病医療費の申請が不認定になった。通知書には「認定基準に該当しない」としか書かれていない。だが判断したのは審査会であり、その根拠は医学的な重症度基準である。主治医に診断書の記載内容を確認し、検査値や日常生活への支障の記述が基準に沿って書かれているか、そこから逆算し直すのが実務の初手
• 更新申請の季節。前年は認定されたのに今年は却下。病状は変わっていないのに、なぜ。委員の任期は二年、構成が入れ替われば判断の細部が揺れることは現実にありうる。まず確認すべきは、診断書を書いた医師が指定医のままか、記載様式が改定されていないかである
• もし審査会の判断に納得がいかなかったら、どこに持ち込む？ 審査会そのものを訴えることはできない。処分を下したのは都道府県知事であり、争う相手は知事である。審査会は知事の判断を支える内部の専門機関にすぎない、この構造を取り違えると審査請求の相手方を間違える
• あなたが小児科医で、指定医として診断書を書く立場だとする。その一枚が審査会の唯一の judgment 材料になる。あと2週間で申請期限、書きぶり一つで家族が年間数十万円の負担を負うか負わないかが変わる

取るべき行動

被害を受けた側：1. 不認定通知の理由欄と教示欄を全文書き写し、審査請求の期限（原則3か月）をカレンダーに入れる2. 提出した診断書の写しを自治体に情報公開請求または写しの交付で取り寄せ、認定基準のどの項目が満たされていないと読まれたかを特定する3. 主治医に基準項目を示して追加所見・検査値の補記を依頼4. 審査請求（都道府県知事宛）か、再申請かを選ぶ。病状が進行しているなら再申請の方が早い場合もある

訴えられた側：自治体側または指定医の立場であれば、1. 審査会の付議資料が認定基準の各項目に対応した構成になっているか確認2. 委員の任期満了・改選による判断のブレを議事の記録で追えるようにする3. 不認定の通知には理由を具体的に記載する（行政手続法8条の理由提示義務）。理由が抽象的だと、それ自体が取消事由になりうる

時効（請求できる期限）：審査請求は処分があったことを知った日の翌日から3か月以内、かつ処分の日の翌日から1年以内（行政不服審査法18条）。取消訴訟は処分を知った日から6か月以内（行政事件訴訟法14条）。医療費助成の支給認定自体の有効期間は原則1年で、更新申請の受付期間は自治体ごとに異なる（最新の運用をご確認ください）

改正の年表

1. 1.平成26年（2014年） 新設：児童福祉法の一部を改正する法律（平成26年法律第47号）により、それまで予算事業だった小児慢性特定疾病対策が法定の医療費助成制度となり、審査会の設置規定が設けられた。2015年1月施行