臺灣新北地方法院000年度保險字第36號

臺灣新北地方法院民事判決　　　　　　 000年度保險字第36號

原告

胡力仁

訴訟代理人

吳柏興律師

被告

遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人

屠仲生

訴訟代理人

傅祥原

訴訟代理人

吳光陸律師

複代理人

楊雅婷律師

上列當事人間請求給付保險金等事件，本院於民國102 年10月16日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告起訴主張：

（一）民國99年2 月11日原告以自己為要保人及被保險人，投保遠雄人壽新終身壽險（98）--30年期（FH3） 並附加遠雄人壽真安心醫療保險附約（下稱系爭保險附約），終身壽險之保險期間自99年2 月11日起至被保險人死亡止，醫療保險之保險期間自99年2 月11日起至被保險人75歲止。100 年初原告經醫師確診罹患第二型雙極性（情感性）疾患，100 年1 月21日起至101 年3 月1 日於國防醫學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院）附設民眾診療服務處精神科病房住院治療，住院天數計405 日，因原告住院醫療日額保險金之投保單位為計劃四，即住院每日之保險金為新臺幣（下同）4,000 元，依系爭保險附約第4 條、第11條、第13條約定應計算二至五倍增額；詎嗣原告出院後向被告申請給付保險金，並於101 年5 月16日交齊證明文件，依約扣除國定假日及請假日，共計333 天之住院醫療日額保險金及其利息；惟被告未依約給付該筆住院醫療日額保險金，且屢託辭資料不全待調查拒不履行給付義務，凡此種種令原告身心俱疲且影響其應有權益甚鉅。

（二）按保險金之給付，應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。故保險事故發生後受益人或被保險人檢具一定之文件向保險人申領時，保險人即有給付之義務，如因可歸責於保險人之事由逾期未給付則應按週年利率百分之十給付遲延利息。原告已於101 年5 月16日交齊證明文件，被告即應於101 年5 月31日前給付原告住院醫療日額保險金，惟被告來函指稱本件理賠案件缺少部分護理記錄云云藉詞推託辦理理賠程序，係屬可歸責保險人之事由遲延給付保險金，原告自得依據保險法第34條規定請求被告給付遲延利息週年利率百分之十。

（三）對被告答辯之陳述：

1、日間住院符合兩造系爭保險附約保險事故就「住院」之定義，如「住院」未排除日間住院之約定，不論住院者是否於夜間或假日返家，均符合系爭保險附約住院之意涵：

①依系爭保險附約「住院」之文義，僅以「經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」即足當之，並未排除日間住院意涵，亦不論住院者，夜間或假日是否返家。此參臺灣高等法院高雄分院99年度保險上易字第11號判決：「系爭保險附約內『住院』文字，未排除日間住院之意涵，及日間住院時接受醫師以支持性心理、復健、職能、團體心理等治療，法院實務上均認定保險人需依約給付保險金。」、臺灣板橋地方法院98年度保險字第10號判決、臺北地方法院95年度保險字第162 號判決可明。

②日間住院與一般門診之性質迥然不同，此參鈞院卷卷二第6 頁中央健保局函：「各項住院治療與一般門診有程度上之區別」，業已明確區分一般門診與住院有所不同，被告截取健保局92年8 月20日健保醫字第0000000000號函認兩者性質相符，惟該函之真意乃便於日間住院病患得會診中醫申報健保給付，並非解釋界定日間住院即為門診而非屬住院，此情業經臺灣高等法院高雄分院99年度保險上易字第11號判決、臺灣臺北地方法院101 年度保險簡上字第11號判決闡述甚詳，據上述可認日間住院不論性質或程度皆不同於門診，當非可任意斷章取義比附援引。

③由衛生福利部102 年9 月16日書函，可明「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」乃全民健保醫療費用支給問題，無日間留院項目而係以「日間住院治療費」統包費用定給付標準，換言之精神衛生法之日間留院即為日間住院，兩者並無二致。而該「精神科日間住院治療費」，係將一般住院照護費及日間住院治療費同視，其所定點數均含診察費、病床費、護理費、精神醫療治療費及其他雜項成本等，況成人精神病患一般住院與日間全天住院皆得向健保局申報相同之714 點支付點數，觀日間全天住院治療費用與一般住院照護費用相同，據此足認精神病患之日間住院仍屬住院，殆無疑義。

④再精神衛生法第35條所定之「日間留院」，係針對精神疾病病患治療方式與罹患生理疾病之治療方式不同而生，而該法早於79年即就精神疾病患者之治療方式，包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療明文規範，嗣於96年始條次變更酌做文字修正為日間留院。故被告於87年制定系爭醫療附約時，即可得知精神疾病患者有日間住院之特殊治療方式，惟迄未就住院定義詳細區分，足見其已將日間住院之風險考量在對價衡平之範圍內，從而自不得率爾主張免責。

⑤另參被告「遠雄人壽好安心住院醫療健康保險附約」第二條：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，但不包含『日間住院』。」，明定不含日間住院之除外條款，惟本件附約並未明文排除，由此可知，被告公司擬定醫療保險附約，如欲排除「日間住院」情形，即會於保單條款予以明文排除，而本件系爭保險附約卻未明文排除「日間住院」，顯見該保險契約之承保範圍，本有包含日間住院情形，否則何需在同種類的保險契約作出不同除外責任規定之理？

⑥綜上，無論就住院文義、被告擬定之數保險契約比較解釋、日間住院之性質及全民健康保險費用觀之，日間住院皆屬系爭保險附約之住院，灼然甚明。

2、原告確實經醫師診斷罹患雙極性情感性疾患必須住院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療：

①系爭保險附約以「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」為要件，其判斷權恆屬於被保險人求診之醫師，兩造保險附約條款亦無由其他機構為事後審認住院必要之約定，是以不需亦不可能委由其他機關事後鑑定原告住院之必要性。臺灣高等法院98年度保險上易字第11號民事判決：「上訴人是否必須住院治療，應以診治上訴人之醫師，依其專業知識就上訴人當時之病情而為判斷，始符系爭附約第3 條之約定意旨。」可參，臺灣高等法院臺中分院90年度保險上易字第3 號民事判決同見解可資參照。從而，原告住院之必要性係由其醫生依專業知識獨立判斷，非可由其他未經親自接觸診療病患之機構、甚至是保險公司，事後就病歷資料逕自臆測原告住院當時有無必要性。

②再由原告病歷資料可知，伊99年12月13日首次於國防醫學院三軍總醫院精神科門診初診，經曾念生醫師診斷患有「其他之躁鬱精神病、憂鬱性疾患」，接受醫師開立PROZAC百憂解、DEPAKINE帝拔癲、ATIVAN安定文等藥物治療，按醫囑定期回診多達五次，始經醫師診斷患有第二型雙極性情感性疾患（Bipolar II Disorder） 需住院治療，該日間住院亦有三軍總醫院精神醫學部醫師曾念生出具之診斷證明書、三軍總醫院出院病歷摘要及原告打卡紀錄可稽，足證原告因疾病於100 年1 月21日起至101 年3 月1 日止，日間病房住院405 天接受一系列精神醫學治療，固不待言。

③依原告三軍總醫院出院病歷摘要之「住院治療經過」記載：「患者缺乏服藥遵從性和病識感，我們分析患者的精神病紀錄診斷其患有第二型雙極性疾患，目前處於重鬱發作中，因此這病人開始服用治療精神異常藥劑、抗焦慮劑和安眠藥，在藥物治療、環境治療、復健治療和行為心理治療下，以上的精神病和情感性的症狀獲得改善。... 為了接續治療的策略和未來居家照護，也評估了支持系統，所以在相對穩定的情況下，這名患者於101 年3 月1 日獲准出院，仍建議進一步門診追蹤。復參鈞院卷「三軍總醫院精神醫學部日間留院住院同意書」載明，患者需遵守治療規範不得擅自離院，有特殊事故不能到院亦需事先辦理請假手續，不可能僅憑患者喜好隨意離院，而原告於日間住院期間忍受抗精神病藥物之諸多副作用如手指顫抖、頻尿或解尿困難、腹部不適、胃不適、頭痛等，仍持續進行多項藥物治療、團體心理治療、認知行為治療、職能復健治療（產業治療）、環境治療、個別護理指導、人際治療及社交技巧訓練，協助原告穩定症狀減少疾病干擾，並改善自我照顧能力及日常生活功能，而精神疾病之療程有接續性，且強調病患周邊之人事時地物等相互配合事項，以營造治療精神疾病之環境，方能竟其功，衡情上開日間留院難謂非屬住院診療。

④國防醫學院三軍總醫院函亦明文原告有「治療必須性」；參照行政院衛生署精神病患照顧體系權責劃分建議表，日間住院治療為精神醫療之一環，屬「精神醫療機構」專責範圍，病患如「精神病症狀緩和但未穩定，仍需積極治療」即有日間住院治療之處遇方式，且與社區復健有別。故於精神醫療體系下，日間住院乃精神疾病患者之治療方式之一，原告接受整合性復健治療，結合精神科專科醫師、護理師、臨床心理師、職能治療師、社工師等專業人員，提供病患全面性且專業之治療及復健，性質上即屬醫療行為，乃精神醫療體系下之特殊治療模式，苟在治療醫師之指導下進行活動，仍屬於療程之一環，而難以分段割裂視之。

⑤綜上，原告確實經主治醫師診斷患有第二型雙極性情感性疾患必須日間住院，且正式辦理住院手續並確實到院接受整合性精神醫學治療，自該當保險事故之要件。

3、縱認「住院」文義不清，依系爭保險附約第1 條第3 項、保險法第54條第2 項及消費者保護法第11條之解釋原則，皆應作有利於被保險人之解釋：

①按保險法第54條第2 項、消費者保護法第11條規定，及系爭保險附約第1 條約定，皆為不明確條款解釋原則之明文，亦即契約內容如有疑義，應當作有利於被保險人之解釋。復參最高法院100 年台上字第2026號民事判決：「保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之。」、最高法院92年台上字第1003號民事判決：「被上訴人如未能於不保事項內為明確之約定，似應回歸為保險之標的。且被上訴人於規劃推出上開定型化保險契約時對於不保事項如未能明確約定或未臻周詳而有疏失，該疏失既係可歸責於被上訴人之事由，亦不宜為有利於保險人之解釋。」；申言之，保險之目的在於分散風險，保護被保險人之利益，而定型化保險契約均由具經濟優勢及專業知識之保險人單方擬定，被保險人則屬締約之弱者顯難就條款內容個別磋商變更，是以若保險人擬定約款之文義不嚴謹滋生爭議，不應使善意之被保險人承受該等危險之不利結果，始符公平正義兼顧被保險人之合理期待。甚者如被告保險公司於擬定保險契約時明知精神疾病有日間住院之治療方式，故意不就條款內容為具體明確之約定，待事故發生方變相限縮保險範圍，逃避理賠責任獲取不當利益，顯非事理之平，亦有違善意誠信之原則。

②綜上，被告明知其住院之定義涉及「日間住院」理賠範圍並經多次涉訟，竟未同其他同類保險契約明定除外條款，待保險事故發生後片面限縮解釋，並增加條款所無之限制，顯見其有惡意不為明確約定藉此脫免理賠責任之可歸責情事，縱退萬步認日間住院是否屬住院有解釋上之疑義，依上述仍應為有利被保險人原告之判斷，至為灼然。

4、被告前因同一保險契約之同一條款事故涉訟，歷經三審法院皆認定其主張均無理由，本件自應同視：

①被告就與本件同一保險契約涉訟之另案，即臺灣臺北地方法院93年度保險字第181 號民事判決，謂：「『遠雄真安心醫療保險附約』第4 條第10項... 上開契約均未限制「住院」必須「24小時居住於醫院、在醫院過夜，並以醫院為生活起居之場所」，是以只要「經正式辦理住院手續」並「確實在醫院接受治療」，無論夜間及假日是否返家，均符合上開「住院」之定義，... 「留院」或「住院」，僅為名詞上不同，實際臨床內涵上並無差異，而「日間住院」與「一般住院」最大差別僅在於病人是否回到家中過夜而已... 保險契約係訂定於89年間，當時既已有日間住院之制度，被告若不願將日間住院列入承保範圍、或認為日間住院應與一般住院之理賠條件分開處理，契約訂定當時即可明文規定於契約條款中，此既非訂約當時所無法預料之情形... 」，該案經被告上訴二審，台灣高等法院94年度保險上字第60號民事判決，亦認：「被上訴人系爭「日間住院治療」自符系爭保險附約「住院」之定義，被上訴人請求上訴人依上開附約給付保險金，自屬有據。」而該案終審之最高法院95年度台上字第2294號民事裁定，復認：「被上訴人之情形復符合系爭保險附約住院之定義，上訴人即應依約給付保險金，自不得以健保局就住院給付與日間住院給付有別而謂其得減少給付。」

②據此，被告同一保險附約歷審來均肯認日間住院符合該保險附約住院之定義，且系爭保險附約並未如中央健康保險署事先就日間全天住院及日間半天住院之給付為區分，被告自不得以此主張減少保險金給付甚明。再該醫療保險附約與本件就住院定義並無不同，從而被告於該案95年間確定起，即應知悉日間住院亦屬保險契約之住院事故，況系爭契約自96年至今尚經歷8 次變更，惟被告迄未修正其住院之定義，亦未同原證10之同類保險附約明文日間住院除外條款，顯見被告業已將本件日間住院風險計入承保範圍，自不得恣意拒絕理賠，至為昭然。

5、原告於本件保險期間罹患第二型雙極性（情感性）疾病，被告未能舉證原告罹病時點空言否認，自不可採：按「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，民事訴訟法第277 條定有明文。本件原告業已提出三軍總醫院出院病歷摘要及主治醫師出具之診斷證明書，證明原告係於保險期間罹患疾病住院治療，被告如抗辯原告所罹之疾病非系爭醫療保險附約生效後所發生之疾病，依前開舉證責任分配之原則，自應由被告負舉證責任。依原告健保局病歷資料可知，原告原不曾因精神疾病就診，係於99年12月13日首次於國防醫學院三軍總醫院精神科門診初診，經醫師依漢氏憂鬱症狀評估量表、楊氏躁症評估量表，以及中華民國精神醫學學會採用之「精神疾病診斷與統計手冊DSM-IV-TR 」，以五軸診斷系統之「整體評估功能量表Global Assessment of Functioningscale 」相關測試及一連串觀察診斷始發現該疾病，因而於100 年1月21日起至101 年3 月1 日止於三軍總醫院附設民眾診療服務處精神科病房住院治療；原告自陳碩士第四年因病發中止網頁行銷等工作，即為其罹病之時期，是以本件保險事故確實發生於保險期間，被告自應依約給付保險金。

（四）綜上，原告確實罹患第二型雙極性情感性疾病，且經醫師診斷必須住院，正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，依系爭保險附約第13條約定得請求被告給付住院醫療日額保險金5,220,000 元。

（五）聲明：①被告應給付原告5,220,000 元，及自101 年6 月1 日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。②原告願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告答辯以：

（一）原告實非系爭保險附約第4 條第11項「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」所指之住院，而僅係以「日間留院」方式，於每週一至週五早上9 點到下午3 點，週六早上9 點到12點在醫院接受生活教育，則：

1、揆諸坊間所指住院，依經驗法則及論理法則應係指每日24小時均在醫院接受治療，此有臺灣高等法院高雄分院100年保險上易字第6 號判決「所謂『住院』，依文義解釋，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故於醫院短暫停留未過夜者，應非屬『住院』之定義，且精神科病患「日間留院」之文義，應僅為白天滯留醫院接受療程，而非如一般住院者，係居住於醫院，並以醫院為生活起居場所有別。其性質，係日間留院接受職能復健訓練評估及社交互動的技巧訓練，以類似上下課方式接受團體治療，治療時間為每星期一至五，上午9 時至下午4 時共8 小時，星期六亦有安排課程，此有國軍高雄總醫院99年11月26日醫雄企管字第0000000000號函可稽。復參以全民醫療保險辦法第17條規定，即『保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿。』，復參以全民健康保險醫療費用支付標準係明白就一般慢性精神病住院照護費，與精神科日間住院治療費、精神科日間住院治療費訂有不同之給付標準，亦經原審函詢行政院衛生署中央健康保險局，有該局99年12月10日健保高字第0000000000號函可參，益徵所謂「住院」應僅指入住過夜者，而不包括僅日間於醫院範圍。」、及臺灣臺北地方法院101 年北保險簡字第8 號判決「按96年7 月4 日修正精神衛生法第35條規定：『病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。』，其中『日間留院』之醫療照護方式既與『全日住院』分列，則依法日間留院與住院醫療不同。參以全民醫療保險辦法第17條規定，『保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿。』，此外中央健康保險局92年8 月20日健保醫字第0000000000號函亦載明：『精神科日間住院治療，性質相當於定時之門診治療』，行政院衛生署100 年12月5 日衛署統字第0000000000號函亦載明『全民健康保險醫療統計年報』報表內容中，僅『門診部分』含精神衛生法所稱『日間留院』，住院及出院部分不含日間留院。故從法律上、治療方式上及主管機關之解釋及適用上，日間留院與住院並不相同，故一般所謂精神病患之日間住院，依上所述係指『日間留院』而言，並非住院。」可參，日間留院並非住院，被告自不應理賠。

2、依行政院衛生署100 年12月5 日函「本署『全民健康保險醫療統計年報』報表內容僅門診部分含『日間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』。」，中央健康保險局92年8 月20日函「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」，足見「日間留院」確屬門診範疇，與一般住院不同。

（二）日間留院係在特定時間留在醫院，就其治療方式與上課相同，應屬門診、復健，自非一般所指之住院，此觀臺灣高等法院101 年保險上易字第15號判決「㈠…被上訴人自90至101 年間，不斷以住（留）院方式治療精神疾病，而不能痊癒，其住院之虛實，是否有以住院領取保險金之道德風險，不無疑義。且被上訴人身為保險業務員，其於日間留院期間之100 年9 月15日竟能招攬保險報件，精神狀態應無問題，若無保險金可領取，是否仍會住院，亦不無疑問。又醫師對於是否精神疾病之認定，並非以儀器檢查得知，係專業醫師以訪談病患之方式判定，趨於主觀認定，而較無客觀標準，病患為取得保險金，往往誇大病情，造成醫師錯誤判斷，以達到其住院之目的，或醫師為求業績以取得健保給付，而從寬審核病情，使醫病互蒙其利，均有可能，故日間住（留）院，若仍一律給付全日住院之保險金，將因道德風險增加之結果，增加健保之不當負擔，不僅發生排擠真正病患之照顧，且健保虧損將由全體納稅意義人分攤，有違社會公平等情，... ㈡1.按系爭保險契約關於「住院」之約定，係指被保險人經醫師診斷因疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，有系爭保險契約可稽，並為兩造所不爭。是被保險人需具備上開『經醫師診斷』、『必須入住醫院』、『正式辦理住院手續』且『確實在醫院接受診療』等要件，始符合系爭保險契約所稱『住院』之定義無疑。2.次按「住院」，依文義解釋及社會一般通常觀念，應係指病患為診療、修養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂。且參以79年12月7 日頒布之精神衛生法第25條規定：『精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療』，96年7 月4 日該條酌作文字修正後移列為該法第35條第1 項規定：『病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式』，就精神疾病治療方式，區分『全日住院』、『日間留院』（或『日間住院』），足見兩者性質不同。又觀之健保局92年8月20日健保醫字第0000000000號函示謂：『精神科日間住院治療，性質相當於定時之門診治療』；衛生署100 年12月5 日衛署統字第0000000000號亦謂：「『全民健康保險醫療統計年報』報表內容中，僅『門診部分』含精神衛生法所稱『日間留院』，住院及出院部分不含日間留院」，足徵精神科「日間留院」（或「日間住院」）之治療方式，僅係「門診」，並非「住院」。準此，精神科病患，若其治療方式，係經醫院安排每日於日間固定時間至院報到（如上午9 時至12時，下午14時至16時），以類似上下課方式接受團體治療或精神醫療復健活動治療（如職能復健訓練評估及社交互動技巧訓練等，包括藥物治療，心理評估、職能評估、社工評估等），實際並無入住病房使用病床，應屬「日間留院」（或「日間住院」），並非「住院」甚明。...4. 見被上訴人經醫師診斷罹患精神疾病，係安排於上開期間每日於日間固定時間至院報到（自行簽到，上午9 時至12時，下午14時至16時），接受精神醫療復健活動治療，並非使用床位居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之情形。揆諸前揭說明，被上訴人於上開期間在雙和醫院治療，乃屬「日間留院」（或「日間住院」），並非「住院」，不符系爭保險契約所約定「住院」之要件，自不得依系爭保險契約請求住院保險金。」可明，是日間留院應非住院，原告提起本訴，應無理由。

（三）按本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為，保險法第1 條第1 項定有明文，最高法院86年台上字第2141號判決「保險所擔當者為危險，在客觀上係『不可預料或不可抗力之事故』，在主觀上為『對災害所懷之恐懼，及因災害而受之損失』，故危險之發生不僅須不確定，非故意，且危險及其發生須為適法。而保險契約，乃最大之善意契約，首重善意，以避免道德危險之發生，凡契約之訂立及保險事故之發生，有違背善意之原則者，保險人即得據以拒卻責任或解除契約。」，即原告以第二型雙極性（情感性）疾病為由，在三軍總醫院「日間留院」，是否可認係住院，依上開請求給付保險金，即應依上述之善意，避免道德危險之發生及民法第148 條第2 項「行使權利，履行義務，應依誠實及信用方法。」之誠信原則判斷。即：

1、依三軍總醫院101 年12月26日函稱，原告於100 年1 月21日至101年3月1日之日間「留院」，係於日間病房進行治療，目的乃是透過於白天時間前來，接受藥物治療及個別、團結；職能及社會適應之治療，以達到復健治療之目標。原則上是每日早上9時到院，下午15時離院，夜間無須留院（見鈞院卷第96頁），則一方面其名稱為「留院」而非「住院」，另一方面參照全民健康保險醫療辦法第13條第1 項規定「保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿。」、第2 項規定「未經請假即離院者，視同自動出院。」，足見此日間留院核與住院係指全日包括夜間均在醫院，隨時均可由醫院視病症處理，例如因心導管按裝支架手術，在術前即須住院，以為準備，手術後需住院觀察，出院後再回院門診，亦如產婦生產，生產前數小時住院待產，生產後住院3 、4 日即出院，日後再回院門診，反之，如只是拔牙或復健，即無必要住院，縱然手術或復健前需到醫院等待，以門診處理即可，在院期間亦非住院，是日間留院應與門診相同，自非住院。

2、按「住院」依文義解釋及社會一般通常觀念，應係指病患為診療而居住於醫院之謂。78年12月7日頒布之精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，96年7 月4 日該條酌作文字修正後移列為該法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式」，就精神疾病治療方式，區分「全日住院」、「日間留院」，足見兩者性質不同，是精神科「日間留院」之治療方式，並非「住院」。

3、依系爭保險附約第4 條第11項，住院必須有必要，且確實接受治療，否則如無住院必要，門診亦可治療者，縱予住院，照台灣高等法院99年度保險上易字第28號判決「經醫師診斷，必須入住醫院『診療』... 經醫師診斷，必須入住醫院『診療』時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受『診療』... 因傷害或疾病經合格醫生之『診斷必須進住醫院治療』者，本公司於接到被保險人確實住院... 是被上訴人依與上訴人等所簽訂之上開保險契約向上訴人等請求住院期間之醫療保險金、康健人壽公司居家療養費用補償金，是否有理由，當以其住院是否經醫師診斷，有進住醫院治療之必要為斷」，臺灣宜蘭地方法院96年宜保險字第2 號判決「按保險制度最大之功能在於將個人於生活中可能遭遇各種人身危險、財產危險，甚至對他人應負損害賠償責任之危險所產生之損失，分攤消化於危險共同團體，是任何一保險均以危險共同團體之存在為先決條件，此團體則由各個因某種危險事故發生而遭受損失之人所組成，故基於保險是一危險共同團體之概念，面對保險契約所生之權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，而不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，使保險金之給付失去危險共同團體保障之意旨，將使保險制度產生變質，而違反保險制度分攤危險共同體所遭受損失之本旨。而以系爭保險契約如附表所示之約定保險範圍、住院一詞之定義觀之，可知系爭保險契約所約定保險事故是否發生之認定上，除被保險人因疾病或傷害而正式辦理住院手續而客觀上入住醫院外，一方面亦強調被保險人於入住醫院期間有確實於醫院接受診療之情形，此從上述約定條款之『保險範圍』、『住院』一詞之定義中均有『必須住院治療』、『確實住院治療』之旨即可見一斑。是被保險人雖有正式辦理住院手續並入住醫院之形式，然依上述保險制度之本旨與如附表系爭保險契約條款約定，保險事故是否發生仍須就一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過以及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實住院治療而存有住院治療之必要性為判斷。原告雖主張伊均是遵照醫囑而住院，被告不能拘泥約定條款所使用之文字而拒絕給付保險金，有住院即應給付保險金，是否有住院必要性非契約之約定等情，然依前述說明且為保障危險共同團體之利益，自不能僅以客觀上經醫囑入住醫院即認系爭保險契約之保險事故已發生，是被告抗辯須審查原告上述住院有無住院必要一節，即有理由。」，仍需確有住院治療必要，否則亦不可請求給付住院保險金。故雖有住院，但未依住院之規定，未確實積極接受診療者，亦不應許可請求住院保險金，以免形成住院如渡假之道德危險。

（四）縱認日間留院即屬住院，但如下所述，其無住院必要，被告仍可拒絕給付：

1、依三軍總醫院101 年12月26日函「四、而所謂『痊癒』並非精神醫學上之觀念；精神醫學上的觀念是『復元』，雖有疾病但能努力好好生活。」，則參諸該院101 年5 月7日診斷證明書醫師囑言「一、接受藥物及精神科治療。二、宜門診治療。」，足見其只需門診，實無住院必要。蓋既不能痊癒，僅為復元，以門診治療亦可，何需日間留院？

2、原告主張100 年1 月21日至101 年3 月1 日之405 天，扣除國定假日68天及請假4 天，剩餘之333 天之日間留院，原告多未遵守三軍總醫院之規定，即「星期一至星期五早上9 時至下午3 時以及星期六上午9 時至12時，均應在該院接受治療」，茲就其打卡紀錄製作附表1 、2 可知原告除有兩日係早上9 時前到院外，其他333 天從無於早上9時到院，遲到甚久，幾乎超過半小時以上，週六上午均於12時前離院，完全未遵守上開留院時間規定，留院時間未符合上開標準。甚至有不足1小時、2小時者。

3、就三軍總醫院檢送之病歷記載，原告在日間留院時，多拒絕參與病房內之團體活動，未規律服藥，到院時間較晚，故在100 年7 月12日記載：「... 加強衛教，提醒勿自行停藥，觀察其白天精神仍較倦怠、懶散，活動皆興趣缺缺，被動配合...進一步了解⑴個案於本室復健的動機與目標... 」、同年7 月21日記載「復健被動... ，需澄清復健動機與目標...」，則其留院與復健目的不合。

4、依100 年9 月21日主治醫師記載，原告博士班開學，希望固定時間請假（每週半天）就學；100 年11月30日記載，原告對復健活動缺乏興趣；12月13日記載原告主動性差，無認真就學打算，被動參與一般性復健課程，對院外適應仍排斥，毫無動機；100 年12月28日記載原告缺乏復健目標，則其留院顯與復健之目的不合。

5、依101 年1 月16日記載，原告表示最近心情容易煩躁，一方面是即將面臨二月博士班開學；二來父母過度關心以及自己在股票和基金上的投資。同年2 月9 日記載原告雖可規律（每日約10am）到院，但缺乏主動積極復健的態度，因課程參與度低，無助於人際互動障礙之改善，改變意願低。同年2 月24日記載據了解，原告碩班論文應於今年完成，以（已）取得碩士學會（位），另博士班課程亦希望返校就學，評估原告於復建期間，活動參與較被動、退縮，但服藥規律性不佳，整體復健意願較差，可規則門診。同年3 月1 日記載，原告於病房中行為懶散，積極度差，難以有正向思考及生活，故建議出院，改積極門診，則其日間留院實無必要。

6、依日間病房目標導向治療轉介單，原告復健之困難為缺乏病識感，缺乏改變動機或不知如何改變，則其日間留院之復建究為何用？應無必要，縱有治療必要，亦早應結束改為門診即可。

7、原告留院333日期間，呈現如下現象：

①缺乏積極治療的態度，全屬被動，服藥規律性不佳，連醫師都不斷懷疑原告復健（即入院）的動機。

②對醫院所開的治療課程興趣缺缺，參與度低。對醫院所設計八次戶外課程，無一次參與；對醫院於院內所開之3 次團體會議，一次「被動參與、中途離席（100 年4 月4 日）」、一次「被動參與、打瞌睡、難參與討論（100 年1月16日）」，是其日間留院實無必要。原告主張其係因服藥而嗜睡，無法進行100 年4 月16日及101 年2 月4 日活動，應非事實，蓋如上述，其不僅非該二日未正常接受復健，甚至其並未規律服藥，如何可能因服藥而無法進行復健？苟因服藥而嗜睡無法進行復健，則更不因留院以為復健，是此主張應非可採。

③原告未專心治療，但竟關心股票及基金之投資，顯未積極治療。

8、依上所述，原告之留院不僅與住院治療計畫說明書之治療計劃「... 依據精神分裂症治療指引，我們會選擇最適合之精神科藥物包含抗精神病藥物等。在日間病房住院期間，我們將安排復健治療及職能治療、環境治療、人際治療及社交技巧訓練，協助你（妳）穩定症狀與減少干擾行為，同時改善自我照顧能力及日常生活功能，住院期間將會再與你（妳）與家屬討論治療策略的選擇，和其他替代方式，包括後續追蹤... 。」，及住院同意書「二、日間留院為一開放性治療環境，病人應遵守治療規範，不得擅自離院。」「三、為強化患者社會功能，訓練其獨自來院、返家行為，到院時間為星期一至星期五，上午9 點到下午3 點；星期六上午9 點到中午12點，如有需要，經醫療小組討論，得由家人陪伴往返。」「五、有特殊事故不能來院時，須事先辦理請假手續，否則以缺席論。無故缺席超過3 日者，得通知辦理出院」不符，且由原告擔心股票交易及研究所課程一節，益證原告於333 日之留院，與上開附約第4 條第11項約定須「確實於醫院接受診療」的要件不符外，甚至應無住院的必要，以門診復健即可。

9、原告就本件爭議前向財團法人金融消費評議中心評議，評議結果為「㈡次按，保險為最大善意及最大誠信之射倖契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號參照）。準此，就申請人與相對人間之系爭保險契約條款關於「住院之必要性」之解釋，自應依客觀情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。（臺灣臺北地方法院98年度保險字第68號民事判決意旨參照）。㈢至於申請人之住院治療內容，經諮詢本中心顧問專業意見，略以：1.依100 年1 月21日至101 年3 月1 日在三軍總醫院精神科日間病房住院治療的出院病歷記載，其精神科主要問題為：⑴青少年起，即人際關係不佳；⑵99年12月起便已有情緒低落、注意力不集中、動作遲緩、暴食、負性思考和低自尊等憂鬱症狀；且出現過情緒高昂及多話等輕躁症狀，約一週；無妄想或幻覺等精神症狀；⑶其診斷為第二型雙極性情感障礙；⑷病情程中對治療之配合度差，在日間病房也未配合治療；⑸就醫後症狀未緩解，仍接受長期精神科日間病房住院和復健治療。2.根據以上臨床資料和學理判斷，申請人100 年1 月21日至101 年3 月1 日之日問病房住院，非全日急性或慢性病房住院，以復健治療為主，然而，其配合治療情況不佳，與其需長期住院相關，且此不配合治療行為並非源於精神病症狀。㈣從而，依前揭顧問意見，申請人因第二型雙極性情感障礙住院，無妄想或幻覺等精神症狀，病情程中對治療之配合度差，在日間病房也未配合治療，此不配合治療行為並非源於精神病症狀，且住院超過三百天確為不尋常，故申請人並非因其疾病或傷害必須入住醫院乙節，應堪認定。準此，依現有資料，亦難認申請人此次事故具有住院之必要。」（參被證六），足見原告之日夜留院，並無必要，實係基於為領保險金目的，並不符合系爭保險附約第4 條第11項之確實在醫院接受治療。

（五）原告係99年2 月11日自行主動投保本件保險，揆諸其當時為文化大學哲學研究所碩士生，有一定學歷，而其上開日間留院期間為博士班學生，苟如其所述，有此精神疾病而需留院治療，如何就讀博士班從事研究？醫師在此333 日中，不斷提及「需澄清（原告）復健動機與目標」之疑問，顯然可以發見原告之非善意，是原告之留院，顯然違背保險最大善意原則，不應准許其為本件請求。

（六）依系爭保險附約第11條約定「被保險人於本附約有效期間內因第4 條約定之疾病或傷害以全民健康保險保險對象身份住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之各項費用，按第12條醫療費用保險金或第13條住院醫療日額保險金其中之一條，依其投保單位給付保險金」、第4 條第11項「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，則此項住院，必須係有診療行為，茲：

1、參照三軍總醫院102 年3 月18日函說明二「查胡員其治療必須性為復健治療，例如加強對疾病的認識、建立對藥物的認識、提高服藥順從性、自我照顧能力訓練等。」，就其所稱之加強對疾病的認識等，全屬教育訓練，不僅無治療行為，且既為復健，自與住院不同，蓋一般復健均係未住院（按依健保局規定，復健門診一次，可復健6 次），是此日間留院僅係復建之門診，應非本件保險契約約定之住院。

2、由上開病歷記錄內容可知，原告於留院期間之表現，顯與一般人入院後，均盼自己能早日康復進而積極治療之一般經驗法則不符，申言之，原告既係因「人際互動頻率低，少主動與他人互動，人際關係退縮」等原因留院治療，即應以積極、不逃避、無藉口的態度，戮力接受醫院所規劃的「與人互動，改善人際關係」之一切治療課程，就算該等課程與自已個性相違，亦同。苟原告留院後，仍照自己既有模式行止，無視醫師指示及醫院規定，甚至不規則服藥，則原告之留院治療，有何意義？原告既已決定留院治療，其就應於在院期間，暫時拋下日常事務，專心於治療活動，一切以早日復元為目標。而原告既有碩士以上的高學歷，更應希望早日恢復。惟觀諸原告於333 日的表現，只知每日打卡（打卡之時間亦未遵守留院之規定），累積天數，於復健期間，依然故我，仍以自我為中心，除服藥規律性不佳外，亦缺乏復健目標，態度消極，多獨處或遊走，被動或沉默於團體外觀望，拒絕參與醫院所規劃戶外活動（原告全部拒絕參加），甚至擔心自己課業、股票、基金投資的程度，大於自已病情是否能早日復元，是其表現，顯然與三總所稱：以「藥物治療及個別、團結；職能及社會適應之治療，以達到復健之目標。」完全不符。因此，由原告「不想被治療，但卻想累績所謂住院日數」的事實可證，原告除有浪費醫療資源的事實外，亦顯將有保險契約作為謀利工具之意圖，是核原告之所為，實屬違反誠信，構成權利濫用，自不受法律保護。

（七）依三軍總醫院函，原告99年12月13日起門診首次治療，按諸經驗法則，精神疾病非一天即有之，往往有一定歷程，何以原告均無，事實上，依三軍總醫院提出之資料，均係以問答方式判斷其疾病，並無任何儀器檢查，且就100 年1 月21日之暴力或攻擊行為評估表記載為均無，則原告是否果有上開精神疾病，實有問題。況由上述，其未切實接受醫師之治療，留院時間有不足半小時或一小時者，實有可能未患有精神疾病而不實回答醫生之詢問，造成假象。又依原告提出之醫療費用收據，其全部之日間留院期間，僅自行負擔400 元，其他276,336 元均係健保給付，則其僅支付400 元，又未準時留院，更未積極接受治療。再依其一年期間之職能治療綜合評量表，評分不高，總分100分，但100 年1 月至12月均屬56分至58.5分間，其出席為1 分至2.5 分，而1 分是從未出席，2 分是經常缺席，是原告既不願出席治療，留院何用？本件請求，實有道德危險。

（八）如原告確有精神疾病，但依病人自殺評量表，原告自稱曾有自殺原因或精神科醫療記錄，又依職能評估，其在100年11月24日評估時係文化大學哲學研究所博士生，自稱碩士第4 年因病發而中止網頁行銷等工作，則其在99年2 月投保前，應已有精神疾病，則依系爭保險附約第4 條第5項「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日起持續卅日以後所開始發生的疾病。但續保者，被保險人在續保日前已持續有效逾三十日者，該被保險人不受三十日之限制。」，及保險法第127 條「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」，必須原告主張之上開疾病係自該附約生效日起30日以後所發生者，被告始應理賠，是原告主張100 年初經醫師確認罹患第二型雙極性之精神疾病，係在訂立保險契約前即已有之，被告自無理賠責任。

（九）本件爭執之一之日間留（住）院是否為系爭保險附約之住院，此一文義應依一般常情判斷，即每日早上到院，下午返，類似上學，如何能謂係「住校」？故此一住院應於文義上及論理上解釋指一天24小時均在醫院，不包括實為復健性質之日間留院，自無文義不明，不應以有利於被保險人之解釋而認日間留（住）院亦屬本件契約之住院。又依衛生福利部102 年9 月16日函，足見全民健康保險醫療統計報表仍為有效之文件，其門診包括日間留院，足見日間留院應非住院，且精神科慢性病房住院照護費與日間住院治療費分別計算，足見日間住院與一般之住院不同，否則何以日間住院尚分「日間全天」及「日間半天」？尤其精神衛生法第35條已就日間留院與全日住院分別列為照護方式，益見二者之不同。

（十）聲明：①原告之訴及其假執行之均駁回。②如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行等語。

三、法院之判斷：

（一）原告主張其於99年2 月11日以自己為要保人及被保險人，投保被告之遠雄人壽新終身壽險（98）--30年期（FH3 ）並附加遠雄人壽真安心醫療保險附約（下稱系爭保險附約），終身壽險之保險期間自99年2 月11日起至被保險人死亡止，醫療保險之保險期間自99年2 月11日起至被保險人75歲止等語，業據其提出保單號碼000000000 遠雄人壽保險單影本為證，且為被告所不爭執，應堪信實。

（二）又原告主張其於100 年初經醫師確診罹患第二型雙極性（情感性）疾患，自100 年1 月21日起至101 年3 月1 日於三軍總醫院神科病房住院治療，住院天數計405 日，原告出院後依系爭保險附約向被告申請給付333 天之住院醫療日額保險金，惟被告未依約給付等語，則為被告所爭執，並辯稱：原告非屬系爭保險附約第4 條第11款所約定之住院，而僅係以「日間留院」方式在醫院接受生活教育，縱認「日間留院」係屬住院，原告之狀況亦無住院必要等語，是以本件首應審酌者乃係原告於100 年初因罹患疾病，自100 年1 月21日起至101 年3 月1 日於三軍總醫院精神科接受治療是否符合系爭保險附約第4 條第11款所約定之「住院」？查：

⑴本件原告係因躁鬱精神病及憂鬱性疾患而於99年12月13日、20日、27日、100 年1 月3 日、10日、17日至三軍總醫院精神科門診就醫，此有原告於三軍總醫院門診病歷在卷可參（見本院卷一第140 頁至第147 頁背面），嗣原告因病情需要，經醫師診斷以「日間留院」方式，於每日（除國定假日外）日間前往醫院接受復健治療，例如加強對疾病的認識、建立對藥物的認識、提高服藥順從性、自我照顧能力訓練等，並於100 年1 月21日辦理住院手續，於101 年3 月1 日辦理出院手續，此亦有原告於三軍總醫院住院病歷及三軍總醫院102 年3 月18日院三醫勤字第0000000000號函附卷佐稽（見本院卷一第16 8頁至第257 頁及卷二第12頁），並有原告所簽「三軍總醫院精神醫學部日間留院住院同意書」之記載：「患者因病情的需要，在本院精神醫學部日間留院治療，..日間留院功能旨在復健治療，..為強化患者社會功能，訓練其獨自來院、返家行為，到院時間為星期一至星期五，上午9 點至下午3 點，星期六上午9 點至中午12點，..病人狀況不穩定時，視實際情況，必要時須即安排住院（全日病房）或轉院治療等事宜等可參（見本院卷一第220 頁）。

⑵按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，（最高法院17年上字第1118號判例要旨參照）。依系爭保險附約第4 條第11款所明文約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，可知原告得依系爭保險附約向被告申領住院醫療日額保險金給付者，除有正式辦理住院手續及在醫院接受診療之事實外，其疾病或傷害須經醫師診斷有以「入住醫院」方式接受診療之必要，此乃依系爭保險附約文字所表示之當事人真意，依上開判例意旨，自無須別事探求，反捨契約文字而更為曲解。

⑶又依96年7 月4 日修正公布之精神衛生法第35條規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。」，可知所謂「日間留院」乃屬照護精神疾病患者之法定治療方式，而其既非「日間住院」，復與「全日住院」之住院治療方式有所區別，足徵對精神疾病患者所採「日間留院」之治療方式，其性質並非屬「住院」治療。是以，系爭保險附約既係兩造於99年2 月11日所簽訂，而系爭保險附約第4 條第11款所明定之「住院」定義，又未將照護精神疾病患者所採取之「日間留院」治療方式予以明文包括在內，自難任意擴大解釋「日間留院」亦屬該條文所約定之住院治療方式。

⑷綜上，原告雖有於100 年1 月21日於三軍總醫院辦理住院手續，並於100 年1 月21日至101 年3 月1 日期間，除國定假日外，按日至醫院接受精神疾病之復健治療，惟其乃係經醫師診斷以「日間留院」方式，於日間往返醫院接受精神醫療照護，此有前開原告於三軍總醫院之住院病歷、三軍總醫院回函及「三軍總醫院精神醫學部日間留院住院同意書」在卷可參，要與系爭保險附約第4 條第11款所明定之「入住醫院」接受診療有別。是原告以其於三軍總醫院日間留院405 日而向被告申領333天之住院醫療日額保險金，自屬無據。

（三）從而，原告依兩造間保險契約關係，請求被告給付5,220,000 元及自101 年6 月1 日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回之。

（四）兩造其餘主張及所提證據與本院上開論斷無涉或無違，不予贅述。

五、據上論斷：原告之訴為無理由，並依民事訴訟法第78條判決如主文。