臺灣臺南地方法院臺南簡易庭小額民事判決

原告

甲○○

訴訟代理人

乙○○

被告

富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

丁○○

訴訟代理人

丙○○

上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於中華民國95年12月26日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告起訴主張：

㈠、原告於民國94年7月16日、94年7月25日投保富邦人壽保險，保單號碼分別為GP-VFB0000000-0、Ｚ000000000-00，原告於95年3月24日因急性腸胃炎，就近至永達醫院求診未開，而轉送奇美醫院急診，又於95年3月26日復發，因絞痛緊急送至附近永達醫院，住院3天，後向被告申請理賠，而遭被告拒賠，理由是「永達醫院屬認定困難醫院」，原告甚感無理。爰依保險契約之法律關係，請求被告給付保險金新台幣（下同）12,520元，及其中8,020元自95年4月15日起算，又其中4,500元自95年7月18日起算之約定遲延利息等情。

㈡、並聲明：

⒈被告應給付原告12,520元，及其中8,020元自95年4月15日起，又其中4,500元自95年7月18日起，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

⒉訴訟費用由被告負擔。

二、被告則以：

㈠、原告於94年7月16日向被告公司投保「守護錦囊專案」，保單內容包括團體定期一年壽險、團體住院醫療定額給付綜合保險甲型及丙型（團體住院定額給付綜合保險附約）等險種之保險契約乙件，又於94年7月25日投保保單號碼Ｚ0000000000之一件保單，保單內容為吉祥變額壽險A型並附加富邦新綜合住院醫療保險附約（富邦新綜合住院醫療保險附約）。原告於95年3月26日因急性腹痛、急性腸胃炎住永達醫院3天，嗣檢附診斷證明書正本及收據正本向被告公司申請理賠，惟經被告公司審核收據正本發現，原告該次為自費住永達醫院（此醫院為健保特約醫事機構），依據「全民健康保險醫療辦法」第16條規定：「特約醫院對於住院治療之保險對象經診斷認為可出院療養時，應即通知保險對象。保險對象拒不出院者，有關費用應由保險對象自行負擔」。另依據「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第15條規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由‧‧六、非必要之住院或住院日數不適當」，由上述說明可推論，若為不需住院治療而住院時，則費用將不能請領健保給付，而系爭保險契約之保險金附加條款甲型第一點說明被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫院診斷確定必須且經住院治療，及第2條說明「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，始負給付保險金之責。若原告該次為必須之住院治療，其就診之永達醫院應可請領健保給付，則何須自費住院之理？本次住院是否為必須住院，有待商榷。

㈡、另原告曾於94年11月28日因頭部外傷也自費住永達醫院5天，由該次護理紀錄得知原告在院中未做任何積極之治療，其血壓、心跳都屬正常範圍內，且精神可、食慾可、可下床活動也可自行排尿，但被告公司當時考量原告首次申請，已給付該次保險金在案（於95年2月8日給付10,725元）。今原告爭執95年3月26日之事故，經被告公司觀察其於同年月24日凌晨於奇美醫院因急性腸胃炎急診之診斷證明書，原告於該院治療4小時已返家，此即所謂一般醫療中「門診追蹤」治療之情形，蓋若病情嚴重，脫水不已，則奇美醫院豈有使待治療之病患返家之理？而查原告此次入住永達醫院之日期為同年月26日，期間已經過24、25、26日，該3日中已經由奇美醫院藥物治療，若其需再度入院，病情想必嚴重，但調閱此次住院護理紀錄，知護理紀錄記載原告於住院中抽血屬正常，血壓、心跳也正常，體溫也正常，精神可、食慾可、可下床、睡眠也良好，無任何身體檢查數值不正常之現象，甚至護理紀錄中無任何病徵，也未做任何積極治療，顯見原告入院時病情輕微，甚至病況早已痊癒，而系爭條款所謂必須入院之定義，應採客觀判斷原則，即是否住院必要應就患者本身所罹患之疾病或遭遇之外傷是否在醫學客觀上各項檢驗或檢查已達需要住院方式始生治療或照護之效果，換言之，並非醫師或患者本身之主觀意願即可稱為必須入住醫院，如今年於台南、高雄地區發生多起輕病久住、無病住院之理賠案例，該等案例中，保戶均以診斷證明書稱有住院之事實，但實則並無住院必要，或縱有傷情，以門診方式治療即可，此種如同在家休息之住院方式並不符合系爭條款中所述之「必須入住醫院診療」之規定，故被告公司對於本次事故歉難給付。

㈢、永達醫院於回函中第1點說明一般急性腸胃炎如出現以下病徵醫師會建議住院治療：如臨床上出現嘔吐、腹瀉、合併發燒、解血便、嚴重脫水者‧‧想必原告就診永達醫院時最起碼有符合以上的某個症狀，醫師才會建議原告住院治療。但反觀其住院之護理紀錄3月26日晚上10點半所述，入院時體溫36.6℃，心跳69次/每分鐘、血壓126/74mm/hg、血氧濃度spo2：100％皆屬正常，而3月27日凌晨1點時也說明沒有嘔吐、下痢等狀況，原告所呈現之病狀，沒有一項符合前述臨床上需要住院治療之狀況，但卻說原告有住院之必要，此為矛盾點一。原告住院當中也無嘔吐、腹瀉、脫水之病徵出現，並其檢驗報告所顯示數值都正常，此為矛盾點二。被告公司實不了解一位身體狀況都正常之人為何有符合住院之必要？永達醫院表示全民健保之醫療給付規範過於僵硬嚴苛，往往壓縮醫師之專業經驗及實際考量，故原告無法使用健保身分就醫，若為如此，原告於3月24日就診奇美醫院時應也受到健保局刁難不得使用健保身份就診才是，但反觀當日是使用健保身份就診，並非自費，蓋全民健保開辦是依81年國民大會臨時修憲會議，制定增修條文第18條第3項：「國家應推行全民健康保險，並促進現代和傳統醫藥之研究發展」，依據此一民意趨向及憲法規定，政府積極進行全民健康保險之規劃，成立社福制度。以字面上而言，就是以全體國民為範圍，以健康照護為目的，保障每個人享有基本醫療人權，使全民就醫平等，如依永達醫院回文所述健保給付過於嚴苛，豈不就喪失政府照顧人民、全民健保之意義？此為矛盾點三。故原告應是未達到住院之必要，才無法以健保身份就診，況參奇美醫院回文，原告於3月24日該院就診時已經檢查和治療，說明其症狀已改善，並囑咐後續門診追蹤治療即可，表示原告病況已痊癒中。但原告說明就診永達醫院病況並未改善，故需要住院，但卻未呈現任何急性腸胃炎應有之病狀，實難說服被告公司原告有住院之必要。

㈣、依據民法第148條規定：「權利之行使，不得違反公共利益，或以損害他人為主要目的」，原告此種不需住院治療但卻住院並向被告公司申請住院醫療給付之行為，已損害了其他投保被告公司之保戶權益。如同現今健保一樣，因為醫療資源之浪費，造成全民買單，調漲健保費率，全民負擔增加，喪失了健保以照顧全民健康之意義。而商業保險本質也是如此，是運用多數單位之集體力量，根據合理之計算，並共同建立基金，當少數單位遭受損失時，由全體予以分攤之一種制度；若損失增加，無法負荷成本，只好調漲保費，吃虧的是其他無辜之保戶，被告公司遵守正確之理賠原則，為其他保戶把關，以符合保險之精神，故針對原告損害他人利益之行為，被告公司歉難給付等語，資為抗辯。

㈤、並聲明：求為判決如主文所示。

三、兩造不爭執之事實：

㈠、原告於94年7月16日向被告投保「團體住院醫療定額給付綜合保險附約」之甲型（一般住院醫療保險金）及丙型（出院後療養保險金），依上開附約保險金附加條款甲型及丙型均約定：一般住院醫療保險金及出院後療養保險金之給付，須符合被保險人於該附約有效期間內因疾病或傷害，「經醫院診斷確定必須且經住院治療」之要件（保險金附加條款甲型第1條及丙型）。

㈡、原告又於94年7月25日向被告投保吉祥變額壽險A型附加「富邦新綜合住院醫療保險附約」，該附約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療。被保險人於該附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，被告依該附約約定給付保險金（該附約第2條，第4條）。

㈢、原告於95年3月24日零時54分因急性腸胃炎至奇美醫院急診，經奇美醫院給予生理食鹽水及肌肉注射藥物等支持性療法，於急診觀察室觀察至症狀改善，於同日4時29分離院，該院給予衛教並囑其門診追蹤治療。

㈣、原告於95年3月26日因急性腹痛、急性腸胃炎，自費入住永達醫院3日（95年3月26日至95年3月28日）。若原告此次住院醫療符合前揭二份保險契約所約定保險事故發生之要件，則被告應給付之保險金及遲延利息即如原告請求之金額。

四、得心證之理由：本件兩造之爭執要點在於：原告於95年3月26日因急性腹痛、急性腸胃炎，自費入住永達醫院3日（95年3月26日至95年3月28日），其疾病是否符合系爭保險契約所約定原告因疾病經醫院（醫師）診斷確定必須住院治療之要件？

㈠、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。是於請求履行債務之訴，原告就其所主張債權發生原因之事實，有舉證之責任。而負舉證責任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證，始盡其證明責任。倘不負舉證責任之他造當事人，就同一待證事實已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該他造當事人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存在之一造當事人舉證證明之，始得謂已盡其證明責任。準此，原告主張其於95年3月26日因急性腹痛、急性腸胃炎，經醫院診斷確定必須住院治療，乃入住永達醫院3日（95年3月26日至95年3月28日）等情，依舉證責任分配之原則，應由原告就其主張有利於己之事實，負舉證之責任。

㈡、查原告於94年7月16日向被告投保「團體住院醫療定額給付綜合保險附約」之甲型（一般住院醫療保險金）及丙型（出院後療養保險金），又於94年7月25日向被告投保吉祥變額壽險A型附加「富邦新綜合住院醫療保險附約」，前揭保險契約所約定原告因疾病經醫院（醫師）診斷確定必須住院治療且經住院治療時，被告應依約給付保險金，所謂「經醫院（醫師）診斷確定必須住院治療」，依民法第98條規定，解釋意思表示應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句。解釋意思表示，端在探求表意人為意思表示之目的性及法律行為之和諧性，於解釋契約時尤須斟酌交易上之習慣及經濟目的，依誠信原則而為之。茲審究保險之目的，係多數人就特定之危險透過保險制度，分散風險，以獲得保障，並由保險人事前評估其承受之風險，經由保險費之收取，將該風險轉嫁由多數之要保人共同分擔。因此，保險人必須與要保人約定承保範圍之保險標的及保險事故種類，審慎評估危險事故發生之機率，合理控制多數要保人共同分擔之風險，使要保人能於合理範圍內負擔保險費之支出，避免少數被保險人之道德危險行為而轉嫁不當之風險與大多數要保人共同負擔，使要保人負擔之保險費節節升高。因之，為達風險之合理分擔，充分發揮保險制度之功能，保險契約之當事人均應本諸善意與誠信原則締結及履行保險契約，始能免於任何一方將保險契約作為謀利之工具，妄圖不當之利益。是故，系爭保險契約所約定被保險人因疾病經醫院（醫師）診斷確定必須住院且經住院治療時，被告應依約給付保險金，探求當事人締約之真意，應係指按被保險人當時之病況，依一般醫療常規之處置，被保險人必須入住醫院治療且經住院治療之情形而言。至於被保險人之主觀認知或由醫院（醫師）配合被保險人之主觀意願而允被保險人住院治療之醫療處置，難謂係屬系爭保險契約所約定之保險事故，應由被保險人自負其責，避免轉嫁不當之風險與大多數要保人共同負擔至明。

㈢、徵諸一般醫療常規，急性腸胃炎病患如出現如下病徵，醫師會建議住院治療：如在臨床上出現難治之嘔吐、腹瀉、合併發燒、解血便、解黏液大便、嚴重脫水、血壓下降或不明原因之嘔吐、腹瀉，例如：腹膜炎、結腸炎、寄生蟲感染、惡性腫瘤等。醫師依據以上臨床表徵，為求根治或查出病因，會即刻要求病患住院，至於檢驗之數值，當然血液中白血球升高、糞便檢查出現白血球、紅血球、寄生蟲卵都構成住院之條件，為兩造所不爭，且有永達醫院95年11月20日永達字第011號函在卷足憑。惟本件原告於95年3月26日因急性腹痛、急性腸胃炎，自費入住永達醫院3日，參酌原告自承其於95年3月26日至永達醫院就診時，因上吐下瀉，身體感到很不舒服，故向醫生詢問可否住院，順便作有無其他毛病之檢查，經醫生同意而住院等情（見本院95年12月26日言詞辯論筆錄），且觀之原告於入住永達醫院時及其住院期間之血壓、脈博、呼吸、血氧濃度均屬正常，亦無發燒現象，且其腹痛、腹瀉及作嘔症狀經醫師診斷係屬輕微（mild Abd pain，diarrhea，mild nausea），而護理人員觀察原告之病狀亦以原告精神尚可，食慾可，暫無嘔吐，可自行下床行動，有時有腹瀉症狀，有永達醫院檢送之原告病歷資料、護理記錄單及血壓脈博呼吸記錄單附卷可稽，足見依原告當時之病況，若按一般醫療常規之處置，原告有無入住醫院治療之必要，難謂無疑。次衡之原告前於95年3月24日零時54分因急性腸胃炎至奇美醫院急診時，奇美醫院給予原告生理食鹽水及肌肉注射藥物等支持性療法，於急診觀察室觀察至症狀改善，即於同日4時29分允其離院，並囑其門診追蹤治療，益見於臨床醫學上對一般急性腸胃炎病患之醫療處置，須病患在臨床上出現難治之嘔吐、腹瀉、合併發燒、解血便、解黏液大便、嚴重脫水、血壓下降或不明原因之嘔吐、腹瀉等病徵，方會建議住院治療。惟訴外人永達醫院僅以原告至該院就診時，經醫師考慮原告已連拉肚子3天，恐有脫水現象，乃建議住院觀察及治療，有永達醫院永達字第09510171簡便行文表在卷足佐，經本院審酌上述醫療常規及原告所述入住永達醫院之緣由，可認永達醫院所陳上情應係配合被保險人即原告之主觀意願而允其住院治療之醫療處置，尚非基於原告當時急性腹痛、急性腸胃炎之病況，而按一般醫療常規所作必須住院治療之診斷處置。

㈣、綜上所述，原告所舉證據尚不足以證明其於95年3月26日因急性腹痛、急性腸胃炎，自費入住永達醫院3日（95年3月26日至95年3月28日），已符合系爭保險契約所約定此次疾病經醫院（醫師）診斷確定必須住院治療之保險事故發生之要件。從而，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付原告12,520元，及其中8,020元自95年4月15日起，又其中4,500元自95年7月18日起，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。

㈤、本件訴訟費用額為第一審裁判費1,000元，爰確定如主文第2項所示金額。

五、結論：依民事訴訟法第78條、第436條之19第1項，判決如主文。

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