最高行政法院(含改制前行政法院)96年度判字第01923號

最　高　行　政　法　院　判　決

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 96年度判字第01923號

上訴人

甲○○○○○○○

訴訟代理人

陳丁章律師

被上訴人

中央健康保險局

代表人

乙○○

訴訟代理人

洪瑞燦 律師

上列當事人間因全民健康保險事件，上訴人對於中華民國96年5月31日臺北高等行政法院94年度訴字第01146號判決，提起上訴。本院判決如下：

主文

理由

一、上訴人為宏誠診所（設於臺中市○○路○段189之9號）之負責醫師。上訴人自民國（下同）89年3月22日起與被上訴人訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約），約定宏誠診所為被上訴人特約醫事服務機構。上訴人於承辦全民健康保險醫療業務期間，經被上訴人所屬中區分局於89年6月26日至7月20日派員訪查該診所及保險對象，發現該診所有以震災健保卡換物、虛報就診紀錄、虛報醫療費用之情事，被上訴人乃以上訴人違反行為時全民健康保險法（下稱全民健保法）第72條、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱全民健保特約及管理辦法）第34條第1項第6款、第7款、第36條及行為時系爭合約第28條第1項規定，於89年12月4日以健保醫字第89006455號函，處以該醫療費用2倍罰鍰計新臺幣（下同）64,878元，及自90年2月1日起至90年4月30日止停止特約3個月，上訴人於停止特約期間，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付。上訴人不服，申請複核，經被上訴人審核後，仍維持原核定，並以90年1月19日健保醫字第89037091號函回復上訴人，上訴人仍不服，遂向全民健康保險爭議審議委員會（下稱全民健保爭審會）申請審議，經該會以審定書駁回。上訴人不服，提起訴願，經行政院衛生署91年6月4日衛署訴字第0910019863號訴願決定：「有關2倍罰鍰部分，原審定及原核定均撤銷，由原核定機關重新審查後另為適法之核定。有關處停止特約3個月及負責醫師陳宏哲於停止特約期間，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付處分部分訴願駁回。」，上訴人就上開訴願決定對其不利之部分，提起行政訴訟，經原審91年度訴字第02991號裁定、本院93年度裁字第01538號裁定駁回確定。上訴人再行提起一般給付訴訟，經原審94年度訴字第01146號判決（下稱原判決）駁回後，遂提起本件上訴。

二、本件上訴人於原審起訴主張與上訴意旨相關部分：（一）上訴人在診療病人時，均有將病人每次就診之紀錄，依法製作實體病歷，依臺灣臺中地方法院檢察署89年度偵字第18300號不起訴處分書所載，足證上訴人並無涉嫌虛報就醫紀錄向被上訴人詐財，而被上訴人並未參閱上訴人診所保留之多名病患之病歷資料，即依據具有嚴重瑕疵之主觀訪談紀錄，且將醫療項目代號登載錯誤，將上訴人停止特約3個月並處以罰鍰，不法侵害上訴人之權利，致上訴人蒙受極大損害。（二）關於64,980元部分，係被上訴人就上訴人88年8月份之費用核定金額中，予以扣抵罰鍰，尚未給付之部分。（三）上訴人並無違規之情事，並無可歸責上訴人之事由，被上訴人無正當理由，即將上訴人停止特約3個月（即90年10月至12月部分），因此被上訴人應賠償上訴人此部分之損害1,528,458元等語，求為判決命被上訴人應給付上訴人共2,506,256元，並自起訴狀繕本送達被上訴人之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。

三、被上訴人就與上訴意旨相關部分，則以：（一）上訴人確實有虛報醫療費用不實之行為，雖上訴人提出臺灣臺中地方法院檢察署89年度偵字第18300號不起訴處分書，主張其未違規，但該不起訴處分書，因與原訪查紀錄說詞前後矛盾，且被上訴人派員訪查保險對象所作之紀錄，係在保險對象完全自由意識下之首次供詞，且無其他主、客觀因素干擾或存在有任何顧慮情況下所為之陳述，應可憑信，自有其合理堪採之處。（二）關於上訴人主張短付之64,980元，係因上訴人有罰鍰處分64,878元及執行費用102元，經法務部行政執行署臺中行政執行處通知在上訴人得領取之醫療費用中扣押，並逕由被上訴人收取，有執行命令可證。又，此部分，應適用2年短期時效，此國家賠償法第8條第1項及民法第197條第1項皆有特別規定，均無適用行政程序法第131條第1項5年時效規定或民法第125條規定15年時效規定之餘地。（三）關於停止特約3個月請求賠償1,528,458元部分：依上訴人主張，此部分係請求損害賠償，故其性質屬國家賠償之訴，原則上應循民事訴訟程序救濟，且上訴人係提起一般給付之訴，殊無許其依行政訴訟法第7條之規定，合併提起損害賠償之訴之理，故原審應依行政訴訟法第107條第1項第1款之規定，以裁定駁回。又，上訴人主張以88年10月至12月可向被上訴人請求之醫療費用作為損失之計算標準，被上訴人亦認為其欠缺依據，且此部分亦已時效消滅等語，資為抗辯。

四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，與上訴意旨相關部分，略以：（一）就上訴人請求64,980元部分：查此部分金額為罰鍰64,878元加上行政執行費102元，共計64,980元係因上訴人有罰鍰處分64,878元及執行費用102元，此經法務部行政執行署臺中行政執行處通知在上訴人得領取之醫療費用中扣押，並逕由被上訴人收取。該64,878元雖係上訴人原先所處罰鍰金額，但此項罰鍰處分，業經行政院衛生署91年6月4日衛署訴字第0910019863號訴願決定書撤銷，嗣被上訴人業已以91年7月29日健保中字第0910005848號函另行核定為47,722元，被上訴人所屬中區分局將該差額17,156元，以91年9月18日健保財字第0910035631號函附支票寄達上訴人，上訴人迄未依全民健保爭議事項審議辦法第3條規定申請爭議審議，則被上訴人既對上訴人課以上揭金額為47,722元之罰鍰處分，且嗣將之前追扣罰鍰金額之差額部分退還上訴人，故被上訴人依上揭罰鍰處分為依據，拒絕上訴人請求，乃屬有據。至上訴人雖主張其並未收受罰鍰處分通知書云云，然此乃係上訴人就該罰鍰處分可否主張行政救濟及是否有逾期等問題，不影響該罰鍰處分之執行力。（二）就有關上訴人請求停止特約3個月部分之損害賠償共計1,5 28,458元部分：本件上訴人並未就被上訴人所為停止特約處分提起撤銷訴訟或確認行政處分違法訴訟，而單就該停止特約之損害請求行政訴訟法第8條之一般給付訴訟，惟本件被上訴人所為停止特約處分，既未經撤銷，該停止特約3個月之行政處分自有執行力，並無損害賠償之問題，上訴人就其與被上訴人間公法上契約關係，依行政訴訟法第8條向被上訴人請求一般給付訴訟，自有未合。退步言之，縱如上訴人主張，其前曾就上揭停止特約處分，提起撤銷訴訟，因當時原審及本院見解，認上訴人所提撤銷訴訟不合法，應提起給付訴訟云云。然被上訴人所為有關處上訴人診所停止特約3個月及負責醫師即上訴人於停止特約期間，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付處分部分，乃依被上訴人所屬中區分局於89年6月26日至7月20日派員訪查上訴人診所及保險對象，發現上訴人診所有違約情事。雖上訴人事後檢具保險對象之補充說明及臺灣臺中地方法院檢察署89年度偵字第18300號不起訴處分書，認其並未有違規之情，但查該補充說明及嗣檢察官訊問周靜君、黎榮邦、李文君、梁家倪、李文君、紀貴芬、李榮隆等人，其等嗣於檢察官偵訊時陳述及所提補充說明等資料，與其等先前於被上訴人中區分局所作之訪查紀錄說詞前後矛盾，稽之被上訴人訪查保險對象所做之紀錄，係在本件事發之初即作成，當時在自由意識下之首次供詞，且無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮情況下所為之陳述，應可憑信，自有其合理堪採之處。因此，該等保險對象事後所提之證明書及其等事後之陳述，顯與其等初次陳述明顯不符，應屬迴護上訴人之詞，尚難遽此即認上訴人主張可採。另依系爭合約第1條、被上訴人88年10月16日健保醫字第88007522號函訂定之「921震災全民健康保險醫療作業須知－特約醫院、診所適用」及全民健保法第40條之規定，921震災經費雖為政府專款補助，但特約醫事服務機構仍應依全民健保法等各相關規定辦理全民健康保險醫療業務，不因震災經費由「政府專款補助」而異。上訴人診所既有以震災健保卡換物、虛報就診紀錄、虛報醫療費用之情事，被上訴人依規定為停止特約處分等並無不合。原審乃認上訴人之起訴及追加之訴為不合法或無理由，而予駁回。

五、上訴人上訴意旨略謂：（一）關於被上訴人短付之64,980元部分：原判決之立論基礎，係以被上訴人91年7月29日健保中字第0910005845號函核定之罰鍰為據，甚至認為「上訴人雖主張其並未收受上揭罰鍰處分通知書云云，然此乃係上訴人就該罰鍰處分可否主張行政救濟及是否有逾期等問題，不影響該罰鍰處分之執行力」一節，根本忽視被上訴人91年7月29日健保中字第0910005845號函核定本身即為一行政處分，而處分書之送達乃為行政處分對外發生效力之要件，其判決有消極不適用行政程序法第100條前段規定之違法。（二）關於上訴人請求停止特約3個月部分之損害賠償共計1,528,458元部分：上訴人先前即針對原處分提起行政爭訟，但經本院93年度裁字第01538號裁定駁回，並認系爭爭議當屬「給付訴訟」之範圍，是以上訴人始提起本件一般給付訴訟，惟卻因本院95年7月份庭長法官聯席會議結論改變，認中央健康保險局對於與其有全民健康保險特約之醫事服務機構所為之停止特約核定性質係屬行政處分，以致於上訴人遭此「兩頭落空」之不利益，無從針對原處分之合法與否再為爭執，儼然侵害憲法保障之訴訟權。又，即便原判決「退萬步」審酌實體理由，其判決亦有違經驗法則與證據法則，蓋，原判決捨各該證人於臺灣臺中地方法院檢察署89年度偵字第18300號不起訴處分案之偵查中具結之證言不論，對於此等證據之採認，卻寧採各該關係人毫無法律拘束力之訪查紀錄，又就該等被上訴人單方面之紀錄，未予傳訊證人，釐清其陳述與紀錄是否相符？是否出於誘導？等，其認定顯有違經驗法則與證據法則等語。

六、本院按:「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。前項給付訴訟之裁判，以行政處分應否撤銷為據者，應於依第4條第1項或第3項提起撤銷訴訟時，併為請求。原告未為請求者，審判長應告以得為請求。」行政訴訟法第8條第1項、第2項定有明文。本件上訴意旨略以：被上訴人91年7月29日健保中字第0910005845號函重為罰鍰核定為一行政處分，而處分書之送達乃為行政處分對外發生效力之要件，原判決以上訴人雖主張其並未收受上揭罰鍰處分通知書，然此乃係上訴人就該罰鍰處分可否主張行政救濟及是否有逾期等問題，不影響該罰鍰處分之執行力，有判決消極不適用行政程序法第100條前段規定之違法云云。經查，本件上訴人於原審起訴時，係主張以全民健保法第52條、系爭合約第20條第2項約定及不當得利請求權為依據。關於上訴人請求被上訴人給付64,980元部分，原係因被上訴人對上訴人處分罰鍰64,878元及其執行費用102元，經法務部行政執行署臺中行政執行處核發扣押收取命令，准許被上訴人得自上訴人可向其領取之醫療費用中扣押，並逕由被上訴人收取，經執行完畢在案。嗣因該罰鍰處分，經行政院衛生署91年6月4日衛署訴字第0910019863號訴願決定書撤銷，命由被上訴人重新審查後，另為適法之處分，被上訴人乃以91年7月29日健保中字第0910005848號函另行核定處分罰鍰47,722元，而將其差額17,156元(64,878元-47,722元)，以91年9月18日健保財字第0910035631號函附支票寄達上訴人之事實，為兩造所不爭執。上訴人雖以其未收受重為罰鍰之處分書，被上訴人不得執行為由，請求被上訴人返還該款。然查，本件上訴人所提起者，係給付訴訟，而關於被上訴人重為之罰鍰處分，則係屬負擔處分，該罰鍰處分有無違法、應否退還，依全民健保法第5條規定，應以提起審議、訴願、撤銷訴訟之爭議程序處理，經認定屬違法處分者始得退還，在被上訴人另為之處分確定為違法之前，不生不當得利之問題，更與全民健保法第52條、系爭合約第20條第2項約定無關。上訴人雖又主張其原提起撤銷訴訟，經原審及本院裁定駁回確定，認應提起給付訴訟，始提起本件給付訴訟云云，惟查，上訴人前次所提起之撤銷訴訟，僅係關於「對被上訴人89年12月4日健保醫字第89006455號函有關停止特約3個月及負責醫師（上訴人）於停止特約期間，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務不予給付」部分，有原審91年度訴字第2991號裁定及本院93年度裁字第1538號裁定影本附卷可稽，並未包括本件爭訟之被上訴人重為之罰鍰處分，是則，依上述說明，上訴人於罰鍰處分是否違法未決之前，即逕行提起本件給付訴訟，請求被上訴人退還，與行政訴訟法第8條第2項規定不合，自屬無可准許，應予駁回。原判決以上訴人雖主張其並未收受上揭罰鍰處分通知書，然此乃係上訴人就該罰鍰處分可否主張行政救濟及是否有逾期等問題，核無違誤；另查，縱上訴人爭執被上訴人重為之罰鍰處分並未送達對上訴人發生效力，惟本件係屬被上訴人已依法定程序執行收取之罰鍰，應否退還之問題，而非被上訴人得否依尚未對上訴人生效之「重為處分」，向上訴人執行之問題，故與行政處分之執行力無涉，原判決就執行力部分所為論述要屬贅論，自難謂為原判決有違背法令之情形。另關於上訴人請求被上訴人賠償停止特約3個月部分之損害1,528,458元部分，上訴意旨指摘原判決捨各該證人於臺灣臺中地方法院檢察署89年度偵字第18300號不起訴處分案之偵查中具結之證言不論，對於證據之採認，卻寧採各該關係人毫無法律拘束力之訪查紀錄，又就該等被上訴人單方面之紀錄，未予傳訊證人，釐清其陳述與紀錄是否相符？是否出於誘導？其認定事實，顯有違經驗法則與證據法則云云，經核原判決就上訴人診所有違約情事一節，業已詳予論述，核與經驗法則與證據法則無違，按行政法院本得自行調查證據、認定事實，不受檢察官不起訴處分之拘束，此部分僅係涉及原判決事實認定與證據取捨之職權行使，與違背法令無涉，依行政訴訟法第242條規定意旨，自不得作為上訴本院之理由，況該部分業經原審一一論駁在案，上訴人此部分上訴意旨，亦無足採。上訴人等仍執前詞指摘原判決違誤，求予廢棄，為無理由，應予駁回。

據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。

第四庭審判長法 官　鍾　耀　光

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異