臺灣臺北地方法院102年度簡字第395號

臺灣臺北地方法院行政訴訟判決　　　　　102年度簡字第395號

原告

劉宇傑

輔佐人

劉興業

被告

勞動部勞工保險局

代表人

羅五湖

訴訟代理人

牛紅梅

　　　　　　曾怡芳

上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會（現改制為：勞動部）民國102年10月31日勞訴字第0000000000 號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、程序事項：本件為關於公法上財產關係之訴訟，其標的金額為新臺幣（下同）81,261元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第2項第3 款規定，應適用簡易訴訟程序，以地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院。

二、事實概要：原告任職家福股份有限公司桃竹苗區總管理處，其以99年9月8日工作時自馬梯上摔落致「左腕及左外踝扭挫傷」、「腰部挫傷、肌筋脈疼痛症候群」及「第5 腰椎椎弓解離症」等傷害，申請99年9月11日至22日、99年11月4日至100年2月4日、100年2月5日至100年6月27日之職業傷害傷病給付。被告先後以100年3月30日保給核字第000000000000號、100年5月6日保給核字第000000000000號及100年8月8日保給核字第000000000000號函，各核給4,261元（99年9月11日至22日）、31,960元（99年11月4日至100年2月4日）及50,781元（100年2月5日至100年6月27日）。期間，被告以100年7月8日保給傷字第00000000000號函追回誤發之710元（99年9月21日至22日部分），原告實領計86,292元（4,261+31,960+50,781-710）。嗣原告續以同一事故致「第5 腰椎椎弓解離症術後」，申請職業災害醫療給付及100 年6月28日至101年6月22日期間之職業傷害傷病給付。經被告審查，以101年12月3日保給傷字第00000000000號函核定：（1）原告因 99年9月8日事故所致「左腕及左外踝扭挫傷」，按職業傷病辦理，核給99年9月11日至20日3,551元，餘所請期間不予給付。 （2）原告所患「腰部挫傷、肌筋脈疼痛症候群」、「第5腰椎椎弓解離症術後」、「腰部椎間盤凸出，創傷性、第5腰椎椎板骨折」，按普通傷病辦理，核給住院期間100年3月20日至27日1,480元。（3）被告100年5月6日保給核字第000000000000號、100年7月8日保給傷字第00000000000 號有關「腰部挫傷、肌筋脈疼痛症候群」按職業傷害辦理部分，及100年8月8日保給核字第000000000000 號函均溯及撤銷。原告應退還溢領之81,261 元（86,292-1,480-3,551）。（4）原告申請職災醫療補助部分不予給付（以下簡稱：原處分）。原告不服，申請審議，為勞工保險監理委員會102年4月30日102保監審字第630號爭議審定書駁回。原告提起訴願，亦為行政院勞工委員會（現改制為：勞動部）102年10月31 日勞訴字第0000000000號訴願決定書駁回。原告遂提起本件行政訴訟。

三、原告主張：

（一）原告以家福股份有限公司為投保單位，參加勞工保險為被保險人。原告於99年9月8日從事疊貨工作時，重心不穩不慎自馬梯上（約1 樓高）摔落，受有「左腕及左外踝扭挫傷」、「腰部挫傷、肌筋脈疼痛症候群」、「第5 腰椎椎弓解離症」、「腰部椎間盤突出，創傷性、第5 腰椎椎板骨折」等傷害。因疼痛不已，無法繼續工作，公司主管令原告返家休養。原告返家後至附近「長青傳統中醫診所」門診，向診治醫師表示：因從高處跌落地面，除左手、左踝有受傷外，腰部亦有受傷，且有疼痛感等語。診治醫師除對手、腳踝治療外，亦對腰部進行冰敷、熱敷與電療等相關療程，因該診所無X光設備，故未行X光檢查。嗣99年9月21 日，公司主管以業務需要，通知原告返回工作單位，惟因腰傷疼痛不已，且無法負重，公司主管指示原告至「財團法人佛教慈濟綜合醫院台北分院」門診，經骨科門診及X光檢查，確定99年9月8日之事故傷及原告第5腰椎。嗣100年3月17日轉院至「國立臺灣大學醫學院附設醫院」，3月18日接受鋼釘內固定及補骨融合手術。

（二）原處分及訴願決定均認原告腰椎疾症與99年9月8日之意外事故無因果關係，僅係普通傷病。惟原告自馬梯跌落後，因疼痛不已無法工作，先後至長青中醫、慈濟醫院以及臺大醫院就診。原告過去無任何腰椎之疾病史，而係自馬梯上跌落後方患有「第5 腰椎椎弓解離症術後」、「腰部椎間盤突出，創傷性、第5 腰椎椎板骨折」等腰椎疾症。且原告99年9月8日受傷後即在家休養，未繼續從事工作，直至主管要求始於99年9月21日恢復上班約2週。期間原告未有其他意外事故發生。又依慈濟醫院之回函，關於原告「病情說明書」所載：該病人（原告）曾因腰部、腰椎疾患至本院就診。主訴跌落傷及腰部，造成嚴重下背痛。起因係創傷導致。非多年舊疾。「診斷證明書」亦記載：病名「腰部椎間盤凸出，創傷性；第五腰椎椎板骨折」；醫師囑言：「病人（原告）因意外跌倒，傷及腰椎，造成嚴重難治之下背及坐骨神經痛，建議手術治療」，均足證原告所患第5 腰椎椎弓解離症術後、腰部椎間盤突出等疾症與自馬梯上跌落有因果關係，應無疑問。原告應公司主管要求，於99年9月21 日恢復工作。然原告腰椎仍疼痛，無法搬運重物，僅能從事雜項事務，故平均日薪有所減損，此觀原告平均日投保薪資於99年9月為507.3元，至100年3月已調降為370 元自明，是原告有因職業傷害致收入減少，而應予補償之情事，參酌最高行政法院99年度判字第1353號判決要旨，原告應得依勞工保險條例第34條第1 項規定請求補償。

（三）原處分撤銷之被告100年5月6日保給核字第 000000000000號、100年7月8日保給傷字第00000000000號及100年8月 8日保給核字第000000000000號函，乃原告據以信賴得請領職業傷害傷病給付之基礎。原告依據上開函文領得職業傷害之傷病給付，並用以支付相關醫療診察、保（復）健費用，兩者具相當因果關係。換言之，原告因上開信賴基礎，進而處分已領取之傷病給付，此等事實核屬信賴表現之事實。又原告無行政程序法第119 條所列信賴不值得保護之情事，應已符合信賴保護之要件。又行政程序法第 120條第1 項規定：「授予利益之違法行政處分經撤銷後，如受益人無前條所列信賴不值得保護之情形，其因信賴該處分致遭受財產上之損失者，為撤銷之機關應給予合理之補償。」是以，被告命原告應退還溢領之給付，自屬原告因信賴該行政處分嗣後遭撤銷所受之損失，被告應給予合理之補償。原處分未慮及信賴保護問題，亦未給予合理損失補償，自有瑕疵。

（四）處分機關撤銷授益處分，依行政程序法第127 條規定請求受益人返還公法上不當得利時，得否以行政處分命其返還，最高行政法院102年度判字第600號、103年度判字第273號判決，均採否定見解，認為我國並不適用反面理論。蓋法律保留原則亦適用於行政行為之形式，行政機關對人民有請求權之實體法上依據，不能直接作為其有作成行政處分命給付之法律基礎。作成命給付之行政處分，因其為課予人民義務之處分，仍須法有明文，始得為之。本件被告未依行政訴訟法第8 條起訴請求原告返還溢領之給付，而逕以原處分命原告返還給付，原處分應屬有瑕疵之行政處分等語。並聲明：1.訴願決定、爭議審定及原處分關於99年11月4日至100年6月27 日職業傷害傷病給付不予給付及追繳81,261元部分均撤銷。2.被告應作成准予給付99年11月4日至100年6月27日職業傷害傷病給付81,261 元之行政處分。3.訴訟費用由被告負擔。

四、被告則以：

（一）原告以其99年9月8日從事疊貨工作自馬梯摔落致「左腕及左外踝扭挫傷」等症，已領取99年9月11日至99年9月20日及99年11月4日至100年6月27日斷續期間共243日計86,292元職業傷害傷病給付。嗣以同一事故致「第5 腰椎椎弓解離症術後」繼續申請100年6月28日至101年6月22日期間職業傷害傷病給付及100年3月17日入住臺大醫院申請職災醫療給付。被告為瞭解原告傷勢復原情形，洽調原告就診病歷資料，併全案送請專科醫師審查，據醫理見解：「劉先生於99年9月8日就診診斷為左腕、左外踝挫傷，未見99年9月8日外傷事故致腰椎挫傷之症狀與診斷，99年11月26日核磁共振檢查為退化性腰椎椎間盤突出、雙側第5 腰椎解離骨折退化，所患『腰部挫傷、肌筋脈疼痛症候群』、『第5 腰椎椎弓解離症術後』、『腰部椎間盤凸出，創傷性、第5腰椎椎板骨折』非99年9月8 日之事故所致。」另據原告出勤明細表所載，其99年9月8日發生事故後已於99年9月21日恢復工作。綜上，被告乃以原處分重新核定（1）原告因99年9月8日事故所患「左腕及左外踝扭挫傷」按職業傷害辦理，應自不能工作之第4日即99年9月11日起給付至99年9月20日（恢復工作之前1日）止共10日計3,551 元，餘所請期間應不予給付。（2） 原告所患「腰部挫傷、肌筋脈疼痛症候群」、「第5 腰椎椎弓解離症術後」、「腰部椎間盤凸出，創傷性、第五腰椎椎板骨折」按普通傷病辦理，應自該傷病住院之第4日即100年3月20 日起給付至100年3月27日出院止共8日計1,480元。以上兩筆合計5,031元，沖轉前已領取之86,292元，尚溢領81,261 元，應予收回，並撤銷前100年5月6日保給核字第 000000000000號、100年7月8日保給傷字第00000000000號及100年8月 8日保給核字第000000000000號處分。原告業於101年12月28 日退還溢領給付金額。原告不服，申請審議，勞工保險監理委員會以該會特約專科醫師審查意見：「依長青傳統中醫診所99年9月8日門診病歷，申請人主訴工作時下樓梯跌倒，引起左腕瘀腫，左外踝疼痛，工傷並無腰椎之損傷或神經症狀，其後99年9月9日、99年9月10日、99年9月11日、99年9月13日、99年9月15日...至99年9月28日門診皆為同一主訴，並無腰之任何主訴；再依台大醫院99年9 月28日骨科門診病歷，申請人因肌腱炎症候群就醫，並未提及工傷，其後接受檢查顯示為第5 腰椎椎弓解離症術後。依其就醫病歷，其99年9月8日之工傷為腕及踝之挫傷，並無背之外傷，以腕、踝挫傷，不需住院僅門診治療，給付10日職業傷害傷病給付已為合理；至所患第5 腰椎椎弓解離症術及腰椎椎間盤突出部分，並無明確工傷因果關係，係普通傷病。」認原處分尚無不當，予以審定駁回。

（二）按勞工保險條例第34條所稱不能工作係指完全不能從事工作而言，原告既已於99年9月21 日恢復工作，即不符合該條給付範圍，原告所辯係誤解法令。又被告辦理勞工保險給付，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，有關被保險人所患之病症與其主張之事故是否具有因果關係或因其自身疾病所致及傷病經治療後是否可恢復工作能力等，涉及醫理專業之判斷，須另外徵詢專科醫師意見，以為審核之依據。本件經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師就原告就診病歷資料及全案詳予審查，並提出醫理見解，咸認原告99年9月8日事故所致工傷為「左腕及左外踝扭挫傷」，被告給付至99年9月20 日（依原告出勤紀錄及起訴狀所載，其於99年9月21 日已恢復工作）共10日已屬合理；至原告所患第5 腰椎椎弓解離等腰椎疾症非99年9月8日事故所致，核屬普通傷病，依前開規定，應自100年3月20日住院起給付至100年3月27日出院止共8 日，並無違誤。末查，據原告之投保單位家福股份有限公司提供之每日出勤明細表顯示，原告於99年9月21 日確已恢復工作，且原告另於100年12月1日與南山人壽保險股份有限公司簽訂合約書，至101年10 月時，原告仍持續從事招攬保險、服務保戶等工作，是以，原告既自99年9 月21日起已有工作之事實，依上開規定，自不得請領傷病給付，原處分於法並無違誤。

（三）原告103年7月15日綜合辯論意旨狀引用慈濟醫院之回函及診斷證明書，主張原告腰部受傷係99年9月8日意外事故所致。惟經被告函詢慈濟醫院，該院103年8月4 日函復之病情說明書僅載：「主訴意外跌倒，傷及腰椎，造成嚴重頑固之下背痛。」顯見該院係依原告主訴而為上開診斷，並無客觀之診斷依據以實其說，尚難逕採。又被告為求審慎，將原告就診之慈濟醫院病歷及健保就醫紀錄併全案再送專科醫師審查，醫理見解表示：「1.根據長青中醫門診病歷紀錄，由99年9月8日至99年9月28 日皆沒有腰部治療之紀錄。23其所述受傷情形，由馬梯摔下，身體撞到馬梯，未掉落地面，由手碰到地面，大部分力量集中中左手，導致左手腕扭傷，故不致腰椎弓解離、突出及椎板骨折等重大傷害。3.台北慈濟醫院99年9月24 日門診主訴慢性下背痛，3天前跌倒後症狀加重，故屬舊疾且與99年9月8 日事故無關；且該院99年10月6日核磁共振（MRI）檢查顯示腰椎第5節-薦椎第1節（L5-S1）輕度退化性病變，並沒有腰椎弓解離、椎板骨折及腰椎間盤突出之創傷性腰椎病變診斷。」被告及監理會所聘特約專科醫師負責審理全國申請勞工保險給付之案件，其判斷標準較之於原告所提個案醫師之判斷，應較為公平、客觀。本件先後歷經3 位專科醫師審查結果均一致，是原處分之核定，於法並無違誤。

（四）按行政機關所為之違法行政處分，應由行政機關自行撤銷並重新作成合法之處分，行政程序法第117條、第118條有明文規定。授予利益之違法行政處分，經行政機關依法撤銷後，受益人受領利益之法律原因即於撤銷範圍內溯及失其效力，其自負有返還該已無法律上原因之利益之義務。原授予利益之機關即有請求授益人返還該公法上不當得利之請求權。基於經濟原則，撤銷授予利益之處分自得以行政處分之方式命授益人返還不當得利。又被告前依原告所送不正確及不完全陳述之資料作成違法行政處分（被告100年5月6日保給核字第000000000000號、100年7月8日保給傷字第00000000000號及100年8月8日保給核字第000000000000號函），依行政程序法第119 條規定，原告並無信賴保護原則之適用，經被告重新審查後，撤銷上開違法行政處分並重新作成合法之原處分。因被告重為處分，致原告有溢領給付之情形，原告自應返還該不當得利，於法並無不合。另原告已於101年12月28 日自行返還該溢領給付之款項，亦不生逕以行政處分為執行名義或以行政訴訟請求返還之問題等語，資為抗辯。並答辯聲明：1.原告之訴駁回。2.訴訟費用由原告負擔。

五、本院之判斷：

（一）查前開事實概要欄所述之事實，除後述爭點外，餘為兩造所不爭執，且有勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、被告100年3月30日保給核字第000000000000號、100年5月 6日保給核字第000000000000號、100年7月8 日保給傷字第00000000000號、100年8月8日保給核字第000000000000號函、勞工保險傷病診斷書、家福股份有限公司桃竹苗區總管理處101年8月9日家福字第0000000000 號函檢附之每日出勤明細表、南山人壽保險股份有限公司臺北大安分公司說明函、勞工保險職業傷病住院申請書、行政院衛生署中央健康保險局（現改制為：衛生福利部中央健康保險署）101年12月10日健保北字第0000000000 號函檢附之住院醫療費用清單、病歷、診斷證明書、原處分、勞工保險監理委員會102年4月30日102保監審字第630號爭議審定書及行政院勞工委員會（現改制為：勞動部）102年10月31 日勞訴字第0000000000號訴願決定書在卷可稽，堪信為真。本件爭點在於：1.原告所患腰部疾患是否符合勞工保險條例第34條第1 項所定得請領職業傷害給付之要件？被告前以100年5月6日保給核字第000000000000號、100年7月8日保給傷字第00000000000號及100年8月8日保給核字第000000000000號函就原告之腰部疾患核定按職業傷病給付辦理，是否違法？2.倘屬違法，被告以原處分撤銷授予原告利益之100年5月6日保給核字第000000000000號、100年7月8日保給傷字第00000000000號及100年8月8日保給核字第000000000000號函，是否違反信賴保護原則？3.被告以原處分追繳原告溢領之職傷給付，是否合法？

（二）爭點1：被告100年5月6日保給核字第000000000000號、100 年7月8日保給傷字第00000000000號及100年8月8日保給核字第000000000000號函係屬違法授益之行政處分：1、按勞工保險條例第34條第1 項規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」次按，行政程序法第36條規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」第41條第1 項規定：「行政機關得選定適當之人為鑑定。」勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（ X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」關於職業傷病之認定，涉及醫理專業判斷，非被告或勞工保險監理委員會之一般承辦人員所能認定。因此，被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師 12人至20人自明。據此，被告為審核本件爭議，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以作為其審核之參據。此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權，被告依原告所提出之診斷書及調閱原告之相關病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見後，予以綜合審查，於法即無不合。

2、當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。依行政訴訟法第136條規定，上開規定為行政訴訟所準用。又人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係增加自己之權利，依上開規定，自應就權利發生之實體法上構成要件事實負舉證責任。本件原告以其99年9月8日工作時自馬梯上摔落，致受有「腰部挫傷、肌筋脈疼痛症候群」、「第5 腰椎椎弓解離症術後」、「腰部椎間盤凸出，創傷性、第 5腰椎椎板骨折」等傷害，申請99年11月4日至100年6月 27日期間職業傷害傷病給付，則原告應就其腰部疾患係執行職務所受傷害，因此「不能工作」、「未能取得原有薪資」及「正在治療中」之法定構成要件，負舉證責任。

3、本件經被告檢附長青傳統中醫診所門診病歷表、國立臺灣大學醫學院附設醫院病歷及病歷資料送請特約專科醫師審查，醫師審查意見為：「99年9月8日工作中摔落致左腕、左踝扭挫傷。已領取243日傷病給付（99年9月11日至 100年6月27日）。99年9月8日至9月28日中醫診所診斷：左腕、左外踝扭挫傷。99年9月28日門診主訴2天前跌倒致頸痛與背痛、腰椎退化，疑似腰椎解離。診斷：腰挫傷、肌筋脈疼痛症候群。MRI（核磁共振）（99年11月26 日）：退化性HIVD（椎間盤凸出），L5-S1（腰椎第5節-薦椎第1節），雙側L5腰椎解離骨折，L5腰椎退化。100年3月17日至3月27日出院病歷診斷：腰椎解離L5，主訴6個月前樓梯跌落事故。未見（99年）9月8日外傷事故致腰椎挫傷之症狀與診斷。9月28日主訴2天前跌落致背痛，與9月8日事故日期不符，不建議依腰椎疾患或腰挫傷認定為職傷。且事故後6 個月始接受手術治療，依病程不建議認定為職傷。上述左肘與左踝挫傷之傷病給付已相當寬鬆，不應延長給付。100年12月1日已從事工作仍申請給付（特約審查醫師編號 A31）」等語。被告以原處分核定原告所患腰部疾患非屬職業傷害後，原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議。勞工保險監理委員會亦送請其特約專科醫師審查，審查意見亦認：「本申請人自述99年9月8日工作跌落造成左腕、左外踝扭傷及第5 腰椎椎弓解離，擬申請職災傷病及醫療給付。依長青中醫診所99年9月9日門診病歷主訴下樓跌倒，引起左腕瘀腫，左外踝疼痛，工傷並無腰之損傷或神經症狀，其後之門診也都是同一主訴，未提及腰之外傷。再依台大病歷，申請人99年9月28 日因肌腱炎症候群就醫，並未提及工傷，後檢查為第5 腰椎椎弓解離。由病史，原工傷僅為腕及踝之挫傷，並無背之外傷。以腕、踝外傷，不須住院，僅門診治療，勞保局改核付8 日職災尚為合理。第5 椎弓解離部分無明確工傷因果關係，此部分改為普通傷病亦為合理（特約審查醫師編號 103）」等語。案經原告提起行政訴訟，被告再送請特約專科醫師審查，醫師審查意見仍為：「1.根據長青中醫門診病歷紀錄，由99年9月8日至99年9月28 日皆沒有腰部治療之紀錄。2.其所述受傷情形，由馬梯摔下，身體撞到馬梯，未掉落地面，由手碰到地面，大部分力量集中在手，導致左手腕扭傷，故不致腰椎弓解離、突出及椎板骨折等重大傷害。3.台北慈濟醫院99年9月24日門診主訴慢性下背痛，3天前跌倒後症狀加重，故屬舊疾且與99年9月8日事故無關；且該院99年10月6日MRI（核磁共振）檢查顯示L5-S1（腰椎第5節-薦椎第1節）輕度退化性病變，並沒有腰椎弓解離、椎板骨折及腰椎間盤突出之創傷性腰椎病變診斷（特約審查醫師編號 A31）」等語。以上均有醫師審查意見表附卷可稽。本件先後經被告及勞工保險監理委員會具專業醫學知識之數名特約專科醫師審查，咸認原告所患腰部疾患與其99年9月8日之事故欠缺因果關係，業已敘明依相關資料尚不足以認定原告之腰部疾患係屬職業傷害。經被告依職權斟酌各該重要事證及前開醫師專業意見，綜合審查而為原處分，其調查程序及認定結果，尚難認有違失。

4、原告雖主張：過去無任何腰椎之病史，係自馬梯跌落後方有腰椎疾症，且原告99年9月8日受傷後即在家休養，期間未有其他意外事故發生，依常情已足認原告之腰傷係99年9月8日意外所致，有相當因果關係云云，並引用佛教慈濟醫療財團法人臺北慈濟醫院103年8月4日慈新醫文字第0000000號函檢附之病情說明書記載：「該病人曾因腰部、腰椎疾患至本院就診。主訴跌落傷及腰部，造成嚴重下背痛。起因係創傷導致。非多年就疾」等內容，為有利於己之主張。然原告於99年9月8日事故後至長青傳統中醫診所門診時，僅就左腕及左踝部份進行治療，此觀該中醫診所門診病歷表記載：「左外踝及左腕疼痛1 天，左腕掌側瘀腫疼痛不適，左外踝疼痛，工作時下樓梯跌倒挫傷，轉動及行走不便」等語，及該病歷表上之人體圖像僅圈選左腕及左踝部位自明，並無任何關於腰部疼痛之主訴、診斷或治療，被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師亦同此認定。倘原告於99年9月8日事故後即有腰部不適之症狀，甚且因而嚴重至須於100年3月18日在臺大醫院進行骨內鋼釘固定手術，實無不於事故發生之初即進行治療之理。再者，原告於99年9月28日至臺大醫院門診時係主訴2天前（即26日）跌落致背痛；於99年9月24 日至慈濟醫院神經外科門診時係主訴3天前（即21 日）跌落致背痛，有國立臺灣大學醫學院附設醫院101年10月2日校附醫祕字第0000000000號函檢附之病歷、佛教慈濟醫療財團法人臺北慈濟醫院103年8月4日慈新醫文字第0000000號函檢附之病歷在卷可參，原告主訴之傷害時間迭有不同，且與其至長青傳統中醫診所主訴之意外時點有相當落差，則原告之腰椎傷害是否係肇因於99年9月8日之事故，實有疑義，難以盡信。

5、原告雖再辯稱：長青傳統中醫診所沒有Ｘ光設備，無法查知伊腰部骨折，且醫師表示因健保制度，病歷上只能記載兩處治療部位，因此沒有關於腰部傷害的記載，但實際上伊有告知醫師腰部不適，醫師也有以熱敷、針灸及電療治療伊腰部云云。然原告此部份主張與長青傳統中醫診所檢附之病歷內容不符。又原告無證據可資證明該病例記載有虛偽、不實或漏載之情事。被告以該中醫診所醫師依醫師法、醫療法相關規定製作之病歷，為原處分認定事實之基礎，尚無違誤。再者，依「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」規定，中醫針傷科相關診療項目係按次支付，並未規範單次治療部位數，由醫師視個案病情需要施行，有衛生福利部中央健康保險署103年6月10日健保醫字第0000000000號函附卷可稽，是應無原告所述因健保制度僅能治療兩處傷病部位之情形。至上開支付標準第4 部中醫通則3 所定「針灸、傷科、脫臼整復及針灸合併傷科治療不得同時申報，針灸、傷科及脫臼整復如同時治療處置，應申報針灸合併傷科治療」，亦無證據顯示原告於99年9月8日至長青傳統中醫診所就診時之傷病情況，有此規定之適用。倘如原告所述，醫師以熱敷、針灸及電療等方式治療其腰部，則醫師既已實際為治療活動，付出醫療成本，縱有不能申報之情形，亦無於病歷故為漏載之必要。是以，原告此部份主張，尚難為本院所採信。

6、綜上，原告就其「腰部挫傷、肌筋脈疼痛症候群」、「第5 腰椎椎弓解離症術後」、「腰部椎間盤凸出，創傷性、第5腰椎椎板骨折」等腰部疾患與其99年9月8 日事故間之因果關係，舉證尚有未足，難認符合勞工保險條例第34條第1項規定之給付要件。被告未能詳究，誤以100年5月6日保給核字第000000000000號、100年7月8日保給傷字第00000000000號及100年8月8日保給核字第000000000000 號函核定按職業傷病給付辦理，自非適法。

（三）爭點 2：被告以原處分撤銷上開違法授益之行政處分，尚無違反信賴保護原則：

1、行政程序法第117 條規定：「違法行政處分於法定救濟期間經過後，原處分機關得依職權為全部或一部之撤銷；其上級機關，亦得為之。但有下列各款情形之一者，不得撤銷︰一、撤銷對公益有重大危害者。二、受益人無第 119條所列信賴不值得保護之情形，而信賴授予利益之行政處分，其信賴利益顯大於撤銷所欲維護之公益者。」第 119條規定：「受益人有下列各款情形之一者，其信賴不值得保護︰一、以詐欺、脅迫或賄賂方法，使行政機關作成行政處分者。二、對重要事項提供不正確資料或為不完全陳述，致使行政機關依該資料或陳述而作成行政處分者。三、明知行政處分違法或因重大過失而不知者。」

2、依實務及學界通說見解，信賴保護原則之適用，須具備「信賴基礎」、「信賴表現」及「值得保護之信賴」3 項要件。所謂「信賴基礎」，是指行政機關執行職務時表現於外之特定行為，例如行政處分或解釋函令等。「信賴表現」則指當事人必須因相信此信賴基礎之繼續存在，而有進一步之具體行為，例如將授益處分給予之給付耗用殆盡，或進一步作成難以回復之財產處置或生活安排。又司法院大法官釋字第525 號解釋文謂：「……純屬願望、期待而未有表現其已生信賴之事實者，則欠缺信賴要件，不在保護範圍……對構成信賴要件之事實，有客觀上具體表現之行為，始受信賴之保護……」可資參照。至「值得保護之信賴」，就行政處分而言，行政程序法第117條第2款及第119 條規定係以排除法之方式認定。凡授益人不具有行政程序法第119 條所列各款情形者，其信賴即被評價為值得保護。

3、以上開3 要件檢視本件：就「信賴基礎」而言，被告前以100年5月6日保給核字第000000000000號、100年7月8日保給傷字第00000000000號及100年8月8日保給核字第000000000000號函，就原告「腰部挫傷、肌筋脈疼痛症候群」、「第5 腰椎椎弓解離症術後」、「腰部椎間盤凸出，創傷性、第5 腰椎椎板骨折」等腰部疾患核定按職業傷病辦理，支給共81,261元之給付，核屬授予利益之行政處分，該等處分自屬原告之「信賴基礎」無訛。就「信賴表現」而言，原告於被告所屬臺北市辦事處101年9月18日查訪時陳述：受傷期間在家休養，公司沒有任何給付，只依靠被告之給付作為生活費用等語；並於本院審理時主張：原告領得職業傷害之傷病給付，係用以支付相關醫療診察、保（復）健費用等語，以其日常生活及醫療費用支出為信賴表現之事實。惟按，單純將現存利益予以一般性之消費，因屬常態性之日常舉措，與是否受領給付並無關聯，尚非屬「信賴表現」之行為（最高行政法院100年度判字第347號、98年度判字第564號、95年度判字第1210 號判決參照）。原告上開主張均屬一般性之日常開銷，縱未獲被告之金錢給付，原告仍有維持日常生活及醫療支出之必要，尚非因被告之給付而有特別之消費決定或有進一步處置其財產或安排其後續生活之具體表現，致授益處分撤銷時，將導致原告既得財產利益或為預期利益而投入之勞力、費用有所減損之情形。是依原告主張情形，尚難認有「信賴表現」之事實。被告以原處分撤銷上開授益處分，尚無違信賴保護原則。

（四）爭點3部分：被告在原處分內通知原告返還溢領之 81,261元，尚非行政處分，非撤銷訴訟之適法標的。

1、按行政程序法第127 條規定：「授予利益之行政處分，其內容係提供一次或連續之金錢或可分物之給付者，經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，受益人應返還因該處分所受領之給付。其行政處分經確認無效者，亦同。前項返還範圍準用民法有關不當得利之規定。」次按，作成授益處分之機關撤銷原授益處分，依行政程序法第127 條請求受益人返還（公法上）不當得利時，得否逕以行政處分命授益人返還。就此問題，國內學說有引用部分德國判決及學說之「反面理論」（KehrseiteTheorie，行政機關以行政處分為給付者，得以行政處分命返還）持肯定見解。惟此問題在德國學說上亦有爭論，尚無定見。反對見解認為，法律保留原則亦適用於行政行為之形式，行政機關對人民有請求權之實體法上依據，不能直接作為其有作成行政處分命給付之法律基礎。作成命給付之行政處分，因係課予人民義務之不利益處分，仍須法有明文，始得為之。嗣德國聯邦行政程序法於西元1996年修正，增訂第49條之1，於該條第1項規定：「行政處分撤銷或廢止溯及既往發生效果，或因解除條件成就而失其效力者，已提供之給付應予返還。應返還之給付，以書面之行政處分核定之。」（本項前段相似規定原規定於同法第48條第 1項）該條項後段「應返還之給付，以書面之行政處分核定之」，即賦予行政機關得以行政處分命人民為給付之法律基礎。是以作成授益處分之機關撤銷原授益處分，而請求受益人返還（公法上）不當得利，在法無明文情形下，得否以行政處分命返還，在德國非屬一致見解，最後係以法律規定解決。我國行政程序法第127 條繼受德國聯邦行政程序法第48條規定，並未有如該法第49條之1第1項後段之規定，尚不能以受益人依行政程序法第127 條負有返還所受領給付之義務，而認處分機關得以行政處分命其返還。又行政執行法第11條第1 項：「義務人依法令或本於法令之行政處分或法院之裁定，負有公法上金錢給付義務，有下列情形之一，逾期不履行，經主管機關移送者，由行政執行處就義務人之財產執行之：……」，既規定「本於法令之行政處分」，即應認行政處分命義務人為金錢給付，應有法令之依據。此處所謂「本於法令」，包括依法令相關規定可得出賦予行政機關作成行政處分權限意旨之情形。例如法律規定行政機關於人民不履行公法上金錢給付義務時，得「移送強制執行」等（最高行政法院102 年度判字第600號、103年度判字第273號、103年度判字第107 號判決參照）。是以，行政機關請求受益人返還公法上不當得利時，得否逕以行政處分命授益人返還，端視相關法令是否有授權行政機關作成行政處分權限之意旨，尚非可一概而論。

2、查本件尚無證據可資證明原告所患腰椎疾患與其99年9月8日事故有相當因果關係，不符勞工保險條例第34條第1 項規定之給付要件，被告前以100年5月6日保給核字第000000000000號、100年7月8日保給傷字第00000000000號及100年8月8日保給核字第000000000000號函給付原告81,261元之職傷補償給付，即有違誤。茲被告以原處分撤銷上開違法之授益處分，原告受領之81,261元職傷補償給付即屬無法律上原因而受有利益。被告固得依行政程序法第127 規定，請求原告返還公法上不當得利即81,261元之職傷補償給付。惟綜觀勞工保險條例，除第29條第4 項規定：「被保險人已領取之保險給付，經保險人撤銷或廢止，應繳還而未繳還者，保險人得以其本人或其受益人請領之保險給付扣減之。」係關於公法上之抵銷外，別無規定或其他相關法令規範可得出被告有以行政處分命原告返還該不當得利之權限。基此，原處分中關於「台端溢領之傷病給付計81,261元，依同法第127條第1項規定，應於文到15日內退還本局銷漲，台端若未依限繳納，將依法移送行政執行署所屬分署強制執行財產，且按法定利率 5％加計利息，檢附郵政劃撥單空白用紙乙份」之記述，即無從發生使原告負有給付81,261元及其利息債務之法律效果。此部分內容應僅係觀念通知，而非行政處分，尚非撤銷訴訟之適法標的。原告訴請撤銷此部分內容，即屬無據。

3、被告在原處分中以上述內容通知原告返還81,261元，此一通知既非行政處分，亦非法院裁定，非屬行政執行法第11條第1項第1款、第2款及第2項所列之執行名義。又被告係基於公法上之不當得利返還請求權在原處分中為上開記述，而非基於法令之直接規定，亦不合於行政執行法第11條第1項第3款所稱依法令負有公法上之金錢給付義務之要件。是以，縱使原告拒絕返還，被告亦無適法之執行名義，不得逕以上開記述內容移送行政執行處強制執行。

4、本件原告於被告逕行移送行政執行前，已按上開通知內容返還被告81,261元，有被告101年12月28日保給傷字第00000000000號函在卷可稽。又原告於本院審理陳稱：為期紛爭一次解決，請就原告99年11月4日至100年6月27 日期間是否有請領職業傷害傷病給付之權利為認定等語，其訴之聲明亦為訴請被告作成准予99年11月4日至100年6月27 日期間職業傷害傷病給付之行政處分（課予義務訴訟），而非請求被告返還原告前已繳納之81,261元（一般給付訴訟），是本院僅就原告請求之範圍為裁判，併予敘明。

六、綜上，原告無請求被告作成給付99年11月4日至100年6月 27日期間職業傷害傷病補償之行政處分之權利。被告以原處分撤銷其100年5月6日保給核字第000000000000號、100年7月8日保給傷字第00000000000號及100年8月8日保給核字第000000000000號函核定按職業傷病給付辦理補償部分，尚無違誤。又原處分中關於追繳溢領之81,261元部分，係屬觀念通知，而非行政處分，原告訴請撤銷，亦非適法。原告之訴為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述。

八、依行政訴訟法第236條、第98條第1項前段，判決如主文。