臺灣高等法院99年度重醫上更(三)字第254號

臺灣高等法院刑事判決　　　　 99年度重醫上更(三)字第254號

上訴人

臺灣新竹地方法院檢察署檢察官

上訴人

即被告

賴文治

選任辯護人

古清華律師（兼送達代收人）

上列上訴人因被告業務過失致死案件，不服臺灣新竹地方法院88年度訴字第390號，中華民國90 年3月6日第一審判決（起訴案號：臺灣新竹地方法院檢察署88年度偵字第4592號）提起上訴，經判決後，由最高法院第三次發回更審，本院判決如下：

主文

事實

一、賴文治係臺灣省立竹東醫院（現改為署立竹東醫院）合格外科醫師，為從事醫療業務之人，於民國87年5 月15日，因任職於新竹市○○路20 號「南門綜合醫院」（下稱南門醫院）之友人黃金生醫師有事無法值班，乃商請賴文治至南門醫院代替輪值同年5月15日晚間至16日急診室外科醫師之排班。適於87年5月16日凌晨3時許，王耀崑酒後騎乘AQW─309號重機車在新竹市○○路、青草湖路口跌倒，因而受有右顳部5.5×3公分擦傷（右側額、顳部硬腦膜上出血未發現）、右眉上端6.5×2公分擦傷、左眉外部3.5×1公分擦傷、左鼻翼2.5×1.8公分擦傷、後枕部明顯皮下瘀血（右側頂、枕部局部蜘蛛膜下腔出血未發現）、左、右手掌背多處表淺擦傷、右大腿外側有一處6×5公分皮下瘀血、右小腿外上側有一處10×5公分皮下瘀血、左內踝一處7×3 公分皮下瘀血、左腳背有一處9×7公分皮下瘀血等傷害，經同行在後之同學陳暘仁通知學長藍玉堂及救護車一起將王耀崑送醫，中途救護車曾停靠路旁，讓王耀崑下車嘔吐，至南門醫院時藉由病床推車送入急診室，賴文治明知王耀崑係因酒後騎乘機車跌倒，頭部受有前開明顯擦傷，到院前救護過程中有嘔吐之現象，主訴頭暈，應注意確實檢查其頭部之傷勢，又此類病患醫師應即做昏迷指數、兩側瞳孔大小、對光反應及四肢肢體之力量等基本神經學檢查，復應注意予以留院或建議轉院觀察意識狀況，特別是在受傷後24小時內，需注意是否有變化，而病患在急診室的病況只是病程中的一部分，不能由此部分來判斷病況是否為穩定，且當時只有1 床病患即王耀崑在急診室就診等情形觀之，並無不能注意之情事，詎其竟疏未注意就頭部做確實檢視，亦未對王耀崑進行完整的神經學檢查，僅以王耀崑外表僅受擦傷，及在病床上手腳活動、言談正常逕認王耀崑意識清楚，由該院外科助理任炳坤就王耀崑表皮擦傷敷藥，護士古曉萍交付陳暘仁、藍玉堂該院印製之「照顧頭部外傷病患家屬應注意事項」書面指示並予說明後，即貿然准許王耀崑離院，返回新竹市青草湖181之2號租屋處；致王耀崑在其租屋處內，因頭部鈍力撞擊性外傷，造成右側額、顳部硬腦膜上出血，併有右側頂、枕部局部蜘蛛膜下腔出血導致昏迷，迄同日（16日）晚上23時許，始被陳暘仁發現王耀崑死亡於上開租處。

二、案經王耀崑之父王惠宗訴由臺灣新竹地方法院檢察署檢察官偵查起訴。

理由

壹、程序部分：

一、92年1月14日修正通過，同年9月1日施行之刑事訴訟法第158條之3 規定，證人、鑑定人依法應具結而未具結者，其證言或鑑定意見不得作為證據。證人藍玉堂、任炳坤、古曉萍等人在偵查中（87年度相字第326 號相驗卷中）所為證詞，均未依刑事訴訟法第186條第1項規定為具結，即未踐行人證之法定調查程序，是上開證人於偵查中之證言，均不得作為證據。

二、按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定者外，不得作為證據，刑事訴訟法第159條第1項固有明文；惟被告以外之人於審判外之陳述，雖不符同法第159條之1至之4 規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據。又當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有第159條第1項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，同法第159條之5亦定有明文。本件檢察官、被告及辯護人於本院審判程序中，就後述相關具傳聞性質之證據資料之證據能力，均表示無意見，且迄於言詞辯論終結前亦未聲明異議。本院審酌該證據資料作成時之情況，核無違法取證或其他瑕疵，證據力亦無明顯過低之情形，認為以之作為證據為適當，是依刑事訴訟法第 159條之5規定，自均得作為證據。

貳、實體部分：

一、訊據上訴人即被告賴文治固供承有於上揭時地為被害人王耀崑看診之事實，然矢口否認有何業務過失致死之犯行，並辯稱：被害人就診時，血壓、心跳都很正常，對答清楚，只有臉部擦傷，伊不知道他腦部有受創，因腦如有出血或水腫，會造成腦壓升高，心跳變慢，瞳孔放大，意識不清楚，被害人並無此現象，伊才未做電腦斷層掃描，且斷層掃描亦有盲點，若出血量少，可能無法判斷，伊沒有記載昏迷指數、瞳孔放大是伊疏忽，但當時病人依客觀判斷是清醒的，且護士也有交付頭部受傷應行注意事項給病人同學，伊之醫療行為應無過失云云。辯護人於原審及本院亦為被告之利益具狀辯護稱：①患者王耀崑於87年5 月16日凌晨3時9分至醫院就診時，被告觀察其眼睛可自動張開，問診得知其無持續性頭痛或想嘔吐現象，囑其抬手、踢腳均能依指揮動作，以手電筒檢測瞳孔之對光反應收縮均正常，且護士量出患者高血壓為150、低血壓79、脈博 89，依患者曾飲酒，又發生車禍受驚等情況下，上開數據屬正常，伊因而判定王耀崑之GCS 指數為15，換言之王耀崑於就醫時，其神智為「清楚」，故在急診病歷「身體檢查」中之「一般情況」欄內填具「alcohol(意即飲酒）」後，又依右開神經學檢查而於緊接之「神智」欄中填寫「clear 」，被告雖未將每項檢查結果記載於病歷上，惟與王耀崑之死亡結果間無相當因果關係。②又患者王耀崑於南門醫院接受診療時神智清醒，且返回宿舍時，亦可自行走路，足見王耀崑於接受診療時及嗣後相當期間內，均無腦部出血之病徵，則退萬步言，因被告未於該急診病歷表上「GCS」、「瞳孔 」等項目中填寫相關數據，而認被告並未實施該項檢查，惟應與王耀崑嗣後因腦出血死亡無相當因果關係，蓋無論於王耀崑接受診療時，有無施以「GCS 」、「瞳孔」等神經學檢查，均無法於檢查是時，發覺王耀崑嗣後是否會出現腦出血之現象。③以王耀崑死亡時係「下半身全部赤裸」、「躺在床邊，趴在地上，面部朝下，手直直往後伸」等態樣觀之，王耀崑應係於起床脫褲如廁排尿後，返回床邊未及穿褲，即又滑倒撞及腦部，造成腦膜動脈斷裂後，引致快速出血而昏迷死亡云云；又辯護人另辯稱，依國立臺灣大學醫學院附設醫院（90）校附醫秘字第22268 號函之醫學鑑定意見，足證被告當時為王耀崑所進行之各項診療與處置，均符合現今醫療常規，並無過失之處云云。然查：

㈠證人陳暘仁於原審及本院上訴審審理時均證稱：伊騎車距離被害人後方約十至二十公尺，死者喝酒未戴安全帽騎機車，撞到沙堆跌倒，當時被害人的手及鼻骨額頭均有受傷。送被害人上救護車之後，被害人說想吐，救護車有停在路旁，讓被害人下車吐，當時伊陪被害人一起坐救護車。到醫院後，有一個穿白袍的年輕人幫被害人擦藥，因為被害人一直喊痛，伊照顧被害人。擦藥的年輕人及較年長的男子陸續離開，伊等就問護士，護士要伊等趕快離開，免得警察來做筆錄麻煩，護士有稍微跟我們講一下，同時發給伊等一張車禍頭部受傷應注意事項的單子。回到租屋處，被害人沒有講話，搖搖晃晃，扶被害人時覺得被害人把全身力量放在伊身上，感覺被害人昏昏沉沉的，一付想睡覺的樣子。伊扶被害人上二樓房間，被害人說要換衣服睡覺，伊問被害人要不要緊，被害人說沒關係，其自己可以，伊就走出被害人的房門去休息，伊沒有看到被害人躺上床的過程。伊早上十點多就醒來，有聽到被害人開房門出來找水喝，以為被害人沒事，12點就去打工，伊晚上下班十一點多回去時，發現被害人機車沒有動，被害人沒有去上班，才敲被害人的門，房門反鎖，伊拿備份鑰匙開門，發現被害人趴在床旁地上，當時被害人穿換好的睡衣，沒穿褲子等語（見原審卷第116至123頁、本院上訴卷第61至63頁）；證人藍玉堂於原審審理時證稱：伊到現場時救護車已經來了，救護車準備駛離，伊開車載陳暘仁在後面跟著，中途被害人有下救護車嘔吐，陳暘仁下車去看，之後陳暘仁改搭救護車，到醫院伊幫忙掛號，由一位較年輕的男子在處理，醫院沒有提到希望被害人要住院，護士說此種情形，警察可能會開罰單，說伊等可以回去了，並交一份照顧頭部傷患應注意事項給伊等語（見原審卷第139至145頁）；證人即南門醫院外科助理任炳坤於本院上訴審審理時證稱：死者到院時有擦傷，傷勢如同病歷所載，神智還很清楚，並無嘔吐現象，伊先幫他處理傷口，護士負責聯絡醫師，伊初步處理後，被告就過來做例行檢查等語（見本院上訴卷第65頁）；證人即南門醫院護士古曉萍亦於本院上訴審審理時證稱：被害人來醫院時，臉部、腳部有擦傷，伊要被害人把衣服脫下來，被害人都能合作，並沒有嘔吐現象。然後由任炳坤幫被害人處理傷口，醫院護士就聯絡醫師，賴醫師很快就到，對被害人作例行檢查，伊都有在場，因他有喝酒我建議他們要留院觀察，但其等之中有同學告訴伊其等想回去，伊就拿了說明書要其等注意，然後讓被害人回去。被害人的傷勢是如病歷上所載等語（見本院上訴卷第66頁）。被告則於原審審理時供稱：當天護士告訴伊是車禍，被害人是躺在推車上，伊跟被害人檢查，動動被害人的四肢都很靈活，請被害人舉起雙腳都很正常，對話也很清楚，伊就檢查被害人額部的傷，看被害人神智很清醒，也沒有骨折的現象等語（見原審卷第158 頁）。依據上開證人所述，足認被害人酒後騎乘機車跌倒後，送醫救護途中，曾有嘔吐之現象，到南門醫院急診室，先由外科助理任炳坤就傷口進行擦藥，護士即請被告為被害人診察等事實，應堪認定。至告訴人指稱為被害人診察之人非被告，尚有誤會。另證人藍玉堂於原審審理時證稱：當時醫院現場只看到二位護士及一位處理傷口的年輕人，沒有看到被告云云，但其又證稱：傷口處理到一半時，伊有離開3至5分鐘到掛號室辦手續等語（見原審卷第192 頁），是證人藍玉堂既未全程待在急診室，則其就被告有無為王耀崑診察乙節，所述與證人古曉萍、任炳坤及陳暘仁不同，其上開證詞自難採為判決基礎。

㈡被害人於87年5 月16日晚上11時許，被陳暘仁發現趴在新竹市東區柴橋里青草湖187之2號租屋內床旁地上死亡，經法醫師解剖鑑定，就外表觀察，死者頭部有黑色長髮，右顳部、右眉上端、左眉外部及左鼻翼均有明顯紅腫及局部擦傷，後枕部有明顯紅腫，但無裂傷；死者右顳部有5.5×3公分擦傷、右眉上端6.5×2公分擦傷、左眉外部3.5×1公分擦傷、左鼻翼2.5×1.8公分擦傷、後枕部明顯皮下瘀血，但頭皮無裂傷。翻開頭皮後，在右額、顳部有一處12×12公分之頭皮下出血，右後頂部有一處7×5公分的頭皮下出血，後枕部有一處10×5 公分之頭皮下出血，右側額、顳部有硬腦膜上出血，內含170 公克血塊，頭部之傷害為鈍力撞擊性外傷，為致命傷。另其左、右手掌背多處表淺擦傷、右大腿外側有一處6×5公分皮下瘀血、右小腿外上側有一處10×5 公分皮下瘀血、左內踝一處7×3公分皮下瘀血、左腳背有一處9×7公分皮下瘀血等傷害，綜合解剖及病理學檢查結果略以：外傷性顱腦部損傷，造成右側額、顳部的硬腦膜上出血，顱內有170 公克血塊，併有右側頂、枕部的局部蜘蛛膜下腔出血；全身多處紅腫性皮下瘀血傷，其中以頭部最為嚴重；鑑定結果：死者因酒後騎機車，發生車禍跌倒，碰撞頭部，造成右側額、顳部的硬腦膜上出血，導致昏迷死亡，其死亡方式為意外等事實，業據臺灣新竹地方法院檢察署檢察官督同法醫師相驗並解剖明確，有相驗屍體證明書、驗斷書、勘驗筆錄及臺灣高等法院檢察署法醫中心鑑定書等附卷可稽。

㈢被告之醫療行為是否有疏失乙節，經檢察官於87年8 月13日函請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，據覆略稱：「

一、急診室醫師之病歷記載不完整，連最基本的神經學檢查，如昏迷指數、兩側瞳孔大小及對光反應，均無檢查或記載。二、病患頭部有明顯之擦傷，同時口帶有酒味，像這類病患，醫師應予以留院或建議轉院觀察其意識狀況，特別是在受傷後24小時內，需注意是否有變化。三、如果病患堅持要回家休養，醫師要囑咐家屬在傷後24小時內，病患如果睡著時，需1至2 小時叫醒病患1次，觀察病患的意識是否有變化；如果病患單身在外，沒有家屬在旁照顧，醫師應該堅持醫囑留置觀察。四、根據屍體解剖發現，腦實質沒有肉眼能看到的腦挫傷，死因是硬腦膜上血腫，重量約為170 公克。如果能適時發現病況的變化，儘早診斷和手術治療，此類血腫的療效是不錯的。五、綜上所述，新竹市南門醫院急診室醫師於王耀崑之醫療過程，難脫有疏失之責任」等語，有行政院衛生署88年1月6日衛署醫字第88003953號函及所附之鑑定書附卷可稽。

㈣原審針對辯護人所提出⑴患者於就醫時神智清楚，就一般情況而言，其昏迷指數，兩側瞳孔大小及對光反應，是否應屬正常？⑵被告辯稱因已對王耀崑做過昏迷指數、兩側瞳孔大小及對光反應之神經學檢查，故方於病歷上「神智」欄中記載「clear 」云云，被告上開所辯是否足採。⑶王耀崑並無嚴重之頭部外傷，雖有飲酒，但神智清楚，且無意識不清，記憶力喪失非頭部外傷所引起之嚴重持續性頭痛、再發性或受傷數小時後所引起之嘔吐等現象，則於狀況穩定之狀況下，是否一定要留院觀察？⑷王耀崑係由兩位同學藍玉堂、陳暘仁陪同於凌晨3時9分前往南門醫院就醫。藍玉堂、陳暘仁除代辦手續外，並全程照料，且主動要求出院，則藍玉堂、陳暘仁2 人之行為表現，在客觀上是否足以讓人認定有家屬之功能？⑸如上述，王耀崑之狀況穩定，且係其同學主動要求出院，而南門醫院在交付書面指示並向王耀崑及其同學朗讀該書面指示之內容情況下，讓王耀崑由其同學護送出院，則南門醫院之處置是否妥適？被告是否應負疏失責任？頭部外傷之初診病患，如意識清楚，言語正常，醫師未能診斷或預見腦挫傷或顱內出血，醫療上是否有過失？等事項，函請行政院衛生署醫事審議委員會再次鑑定，據該審議委員會於89年4月20日以衛署醫字第8920244號函覆稱：「一、目前在臨床上描述意識狀況，全世界都早已採用格拉斯寇昏迷指數計分法（GCS)，早已不再用籠統的文字作描述，如清楚等。昏迷指數15分，表示意識完全清楚，3 分表示深度昏迷；當神智清楚時，兩側瞳孔大小及對光反應不一定是正常的。

二、被告既已作過昏迷指數、兩側瞳孔大小及對光反應等神經學檢查，又為何沒有把每1 項的檢查結果記載於病歷上？故不能以神智清楚來涵蓋上述之每1 項檢查的結果。三、頭部外傷後一星期內，是急性期，病況可能不穩定，隨時可能有變化，特別在前三天內。病患在急診室的病況，只是病程中的一部分，不能由此部分來判斷病況是否為穩定，因此不能說在急診室的病況是穩定的，只能說目前檢查的結果暫時是正常，以後是否會有變化，需要觀察才能知道。倘若在急診室的檢查結果，如果確實是正常的話，病患不一定要留院觀察，不過當病患要離院時，須要交付家屬或其他陪伴者一份傷後注意事項的書面指示，並予說明之，囑附病況如有變化時，應立即再送回醫院診治。四、如果同學與病患住於同一處，且能夠確實執行醫囑的話，才具有家屬的功能。五、如果有交付傷後注意事項的書面指示給病患的陪伴者，其南門醫院的處置是妥適的。六、頭部外傷之初診病患，如意識清楚、言語正常，醫師當時雖未能診斷出腦挫傷或顱內出血，雖醫療上並無疏失，但是得預見其後續出現的可能性而採取適當的處置」等語（見原審卷第59至61頁）。

㈤本院前審再就辯護人所提問題共十七項（詳如本院更二審卷第195至197頁）送請醫事審議委員會再次鑑定，其中針對⑴如本案病患於被告醫師診療時，其考量前述之病患昏迷指數為十四分以上之清醒狀態，而同時當時陪同病患就診同住友人也向被告醫師要求離院，依照本案事故發生時即87年之醫療常規下，被告醫師是否可以？或有無必要？強制病患留院觀察？⑵本案病患於被告醫師診療時，其昏迷指數為十四分以上之清醒狀態，在而陪同就診同住友人向被告醫師要求離院，並醫護人員也在其離院前遞交壹份「照顧頭部外傷病患家屬應注意事項」，更向病患及其友人說明應在病患返家後二十四小時內，每小時喚醒病人一次，如發現病患無法喚醒時，應趕緊送醫等注意事項後。在此狀況下醫師准予病患離院由同住友人一併返家，此一處置是否有違反本案事故發生時即87年當時之醫療常規？如有被告醫師之當時處置有違反87年時之醫療常規，則當時應有之醫療處置常規為何？⑶醫師診察時對於病歷記載不甚詳盡，是否即等同於醫療上得以認定該名醫師為病患進行之醫療行為與處置有醫療上疏失？

⑷請問依照本案事故發生時即87年間之醫學臨床習慣，對於病患意識狀況之記載方式，是否有任何法律規定強制臨床醫師必需以昏迷指數記載？⑸請問依照87年間之的醫療常規，於急診室中在判斷病患意識或昏迷指數狀態時，一位地區醫院之急診醫師對急診病患所進行之「神經學檢查」有哪些必需項目？該急診室所進行之必要「神經學檢查」項目與神經外科專科或神經內科專科所進行的「神經學檢查」有何不同內容？其檢查目的是否相同？⑹綜合以上本案病患的狀況，醫師是否有應注意而未注意，應治療而未治療的過失？等問題，該審議委員會於99年3月10日以衛署醫字第990200719號分別函覆稱：⑴此時如果病人同住友人要求離院，應當可以讓其離院，而無須強制病人留院觀察，但仍應給予衛教及頭部外傷注意事項之衛教單，並囑其注意觀察病人之意識狀況，若有異狀，應即刻就醫。⑵該醫師之處置，並未違反當時醫療常規。⑶病歷記載不詳盡雖不等同於醫療行為與處置上之疏失，但醫師從事醫療行為時，應將其醫療行為詳細記載於病歷，始能瞭解其整個醫療過程。⑷依行為時醫療法第48條規定，病歷內容應清晰、詳實、完整，故病人之昏迷指數、瞳孔大小及其光反應以及四肢肢體之力量等基本神經學檢查結果，均應清晰翔實及完整記載於病歷上。對於病人意識狀況之記載，僅記載「神智clear 」，不符合醫療法之規定。⑸在急診室為頭部外傷病人所做之基本神經學檢查，包括昏迷指數、瞳孔大小及其光反應以及四肢肢體的力量等，該基本神經學檢查內容比神經內外專科醫師所做之完整神經學檢查，較簡單且著重於腦功能及意識狀態檢查，其目的乃是為要檢查病人是否有腦功能或意識狀態異常以及異常之程度。⑹綜上所述，該急診室醫師因未於病歷上作詳實之記載，無從判斷其有否疏失」等語（見本院更二審卷第194至200頁）。

㈥綜合前開醫事審議委員會三次鑑定意見觀之，對於頭部外傷病患，醫師首應作神經學檢查，包括昏迷指數、兩側瞳孔大小、對光反應及四肢肢體之力量等，均應清晰、詳實及完整記載於病歷上，以判斷病患意識狀況。又證人陳暘仁於原審審理時證稱：當時有人跟院方的人說有嘔吐的現象，但忘記是誰說的等語（原審卷第190 頁）；被告亦坦承知道被害人有嘔吐之情形（見本院更二審卷第243 頁），再稽諸被告於原審審理時供稱：「（死者當時有主訴頭暈嗎？）有的」等語（見原審卷第82頁），顯見被害人既主訴頭暈，頭部又有明顯之擦傷，而被告已明知其係酒後車禍，有嘔吐現象，自應注意診察其頭部之傷勢，並實施神經學檢查，予以留院或建議轉院觀察其意識狀況。按醫師執行業務時，應製作病歷，記載病人姓名、出生年、月、日、性別、職業、病名、診斷及治療情形。但在特殊情形下施行急救，無法製作病歷者，不在此限，醫師法第12條第1 項定有明文。復依行為時醫療法第48條規定，病歷內容應清晰、詳實、完整，故病人之昏迷指數、瞳孔大小及其光反應以及四肢肢體之力量等基本神經學檢查結果，均應清晰詳實及完整記載於病歷上。然查本件南門醫院急診病歷，僅記載「機車意外，多處擦傷，頭部外傷，右前額，兩手擦傷」，並於「一般情況」欄內記載「酒精」之異常反應，神智欄內記載「 clear（清楚）」，餘神經學檢查項目一欄，包括顱、感覺、機動、反應、腦膜、小腦、步態等等，均付諸闕如。再參諸被告於原審審理時供稱：當天護士告訴伊是車禍，被害人是躺在推車上，伊跟被害人檢查，動動被害人的四肢都很靈活，請被害人舉起雙腳都很正常，對話也很清楚，伊就檢查被害人額部的傷，看被害人神智很清醒，也沒有骨折的現象等語（見原審卷第158頁），及於99年5月7日本院更二審審理時被告供稱：「（王耀崑他到院時你有無給他脫衣服檢查傷勢？）外表看的是頭部及手腳受傷」、（死者後枕部有瘀血為何病歷沒有記載？）當時沒有看到，在場所有人看到都是外表受傷，醫生也是人兩個眼睛，我們檢查過但沒有看到」等語（見本院更二審卷第242至243頁），足見被告僅係就躺在推車上之被害人進行診察，若被告已作過昏迷指數、兩側瞳孔大小、對光反應及四肢肢體力量（步態平衡等）等神經學檢查，以當時急診室內並無其他病患，被告亦非在特殊情形下對被害人施行急救，何以未將神經學檢查結果依前開醫師法規定記載於病歷上，反而竟隻字未寫，自難認被告已確實對被害人進行神經學檢查。況被告自承對於外科及急診工作饒富經驗，自應深知身體檢查神智一欄不能涵蓋上述神經學之每一項檢查結果，是其所辯既已於神智項目中填寫清楚，即無必要於神經學檢查欄再填寫云云，委無足採。再者，被告自65年起即擔任外科醫師，對於主訴頭暈，且頭部有擦傷，復於救護過程中有嘔吐之病患，自應較一般人更有能力注意檢查傷者頭部之傷勢，豈可僅依「在場之人看到都是外表傷」，即未進一步檢查發現其後枕部有無其他瘀血外傷？又稽諸證人陳暘仁於原審證稱：被害人騎機車撞到沙堆跌倒，當時被害人的手及鼻骨額頭均有受傷等語，而病歷中就「鼻翼」之傷害，亦漏未記載，在在堪認被告當時確未做基本神經字檢查甚明。至證人陳暘仁、藍玉堂及南門醫院急診室病歷暨病歷摘要報告內容所載被害人之傷與法醫中心所鑑定之結果稍有不同，乃因證人及南門醫院僅為外表之觀察，難期詳盡，應以法醫中心鑑定結果為準，併此敘明。

㈦被告既未為神經學檢查，而於被告身體檢查之神智欄中填寫「clear 」，顯係以被害人手腳活動、言談正常逕認其意識清楚，然如行政院衛生署醫事審議委員會第二次鑑定意見所述，當神智清楚時，兩側瞳孔大小及對光反應不一定是正常，故不能以被害人外觀神智清楚來推論其神經學檢查即正常。至行政院衛生署醫事審議委員會第二次鑑定結論所稱：急診室檢查結果，如果確實是正常的話，病患不一定要留院觀察，若有交付家屬或其他陪伴者一份傷後注意事項的書面指示，並予說明，南門醫院的處置是妥適的云云，因被告實際上既未為神經學檢查，即「檢查結果正常」之前提要件不存在，是南門醫院處置是妥適的之結論，殊無可採。

㈧被害人騎機車跌倒前曾大量飲酒，送醫救護途中曾嘔吐，主訴有頭暈，頭部復受有右顳部5.5×3公分擦傷、右眉上端6.5×2公分擦傷、左眉外部3.5×1公分擦傷、左鼻翼2.5×1.8公分擦傷、後枕部明顯皮下瘀血之傷害，業據證人陳暘仁、藍玉堂證述如前，並有南門醫院病歷摘要報告及臺灣高等法院檢察署法醫中心鑑定書附卷可稽，且被害人係以病床推入急診室，有急診病歷可佐，離開急診室是由藍玉堂與陳暘仁共同扶上車，回到租屋處亦由藍玉堂與陳暘仁共同扶他上樓等情，亦據證人陳暘仁、藍玉堂證述明確，徵諸證人藍玉堂證稱：王耀崑在診室有睡著（見原審第145 頁）及證人陳暘仁於本院上訴審審理時證稱：返回租屋處，被害人沒有講話，搖搖晃晃，扶被害人時覺得其把全身力量放在伊身上，感覺被害人昏昏沉沉的，一付想睡覺的樣子（見本院上訴審卷第62至63頁），堪認被害人已有肢體無力，並逐漸進入嗜睡之狀況，且其頭部外傷非輕甚明，參酌前開行政院衛生署醫事審議委員會第一次鑑定意見，醫師應予以留院或建議轉院觀察其意識狀況，特別是在受傷後24小時內，需注意是否有變化。然被告並未建議被害人留院觀察，業據證人陳暘仁、藍玉堂證述如前，且被告於原審調查時亦自承在卷（見原審卷第81 頁)，而辯護人雖為被告辯護稱：係被害人同學堅持出院云云，惟證人陳暘仁於原審審理時證稱：「（你記得當時是誰說死者可以回家，或是你們有要求死者可以回家？）當時擦藥的年輕人及較年長的男子陸續離開，我們就問護士，護士就說我們可以先離去」（見原審卷第118 頁）；證人藍玉堂於原審審理時證稱：「（當時醫院有無提到希望死者要住院？）沒有。我跟護士小姐聊天，她說此種情形警察可能會開罰單，說我們可以回去了」等語，其復於本院上訴審調查時稱證稱：護士小姐告訴渠等若無問題就可以回去了等語（見原審卷第142頁、本院上訴審卷第64頁)，均證稱其並無堅持出院情事，況被告既未建議留院觀察，則證人陳暘仁、藍玉堂又何須堅持出院？亦有違常理，足見所辯顯與事實不符，自不足採。是被告既未對被害人之頭部詳細檢查傷勢，致未發現後枕部有瘀血外傷，又未進行神經學檢查，亦未建議被害人留院觀察，而依當時急診室之就醫情形，並無不能注意之情事，其醫療行為要屬刑法上之過失行為，應無疑義。至被告未在被害人之急診病歷一一詳予記載昏迷指數等神經學檢查項目，則屬依法科以行政罰之問題，各有分野。

㈨辯護人又以被害人於南門醫院接受診療時神智清醒，且返回宿舍時，亦可自行走路，足見王耀崑於接受診療時及嗣後相當期間內，均無腦部出血之病徵，則退萬步言，縱認被告未實施神經學檢查，亦與被害人嗣後因腦出血死亡無相當因果關係云云。然查被害人確係因外傷性顱腦部損傷，造成右側額、顳部硬腦膜上出血，顱內有170 公克血塊，有右側頂、枕部局部蜘蛛膜下腔出血導致昏迷死亡，此有臺灣高等法院檢察署法醫中心鑑定書附卷可稽。如前所述，被害人神智清醒時，兩側瞳孔大小及對光反應不一定是正常，被告既未對被害人之頭部詳細檢查傷勢，復未進行神經學檢查，致未能發現其後枕部有瘀血，如何能斷定被害人於接受診療時及嗣後相當期間內，均無腦部出血之病徵？反言之，被告若能及時就頭部之傷勢仔細檢查，並施以神經學檢查或建議留院觀察，而適時發現病況的變化，儘早診斷和手術治療，依前述第一次醫事審議委員會鑑定意見，此類血腫的療效是不錯的等語，應能及時挽回被害人生命，足證被告之醫療行為之過失與被害人腦出血致死亡間具有相當因果關係，至為明確。

㈩被害人被發現死亡時，屍體躺在床邊，趴在地上，面部朝下，下半身全部赤裸等情，業據證人陳暘仁證述如前；另解剖後發現死者膀胱內僅有2 西西尿液，亦有臺灣高等法院檢察署法醫中心鑑定書附卷可稽，辯護人以此認係被害人於起床脫褲如廁排尿後，返回床邊未及穿褲，即又滑倒撞及腦部，造成腦膜動脈斷裂後，引致快速出血而昏迷死亡云云。惟原審就此疑義再函詢法務部法醫研究所覆稱：「依據死者被發現死亡時，屍體躺在床邊，趴在地上，面部朝下，兩手直直往後伸，下半身全部赤裸，解剖後發現死者膀胱內留有2 西西尿液之身體表現，若為剛排尿完後，尚未及穿上褲子即跌倒於床邊地板上，則其臉部應有擦、挫傷。惟參酌附卷南門醫院急診病歷，顯示被害人在急診室內已發現有右側額部有擦、挫傷。解剖時，發現其頭部撞擊性傷害，主要位於右額、顳部及右後枕部，顯示若其為跌倒所致之傷害時，其撞擊方向應來自右後顳、枕部，為側傾或後傾式撞擊，而非前傾式撞擊，再死者右額、顳部之硬腦膜上腔血腫塊，為固體塊狀，表面光滑內斂，顯示並非死前數小時發生的出血，應是慢慢凝集後產生的血塊，其發生時間推測可能在死前6 小時至24小時之間。又死亡之原因確為頭部外傷所致的右側硬腦膜上腔血腫塊，其血塊發生部位偏向右後顳部及後顱窩，不一定是硬腦膜動脈破裂所致的快速出血，有可能是因靜脈破裂後所造成的慢性出血」等語，有該所89年12月14日法醫所89理字第2267號函在卷可稽，辯護人再以南門醫院急診病歷僅記載「右前額及兩手有擦外傷」，故推論被害人臉部其餘左眉外部、左鼻翼等處之擦傷應係被害人離開南門醫院急診室後所造成云云。惟前開急診病歷記載不詳實完整已如前述，參以被害人後枕部有明顯皮下瘀血，急診病歷上亦未記載（按死者發現時趴在地上，面部朝下，則後枕部之瘀血自不可能係當時跌倒造成，而係車禍就診前已有此傷勢），則未記載臉部其餘左眉外部、左鼻翼等處之擦傷亦不足為怪。辯護人以此推論被害人死亡非因車禍導致頭部外傷致死，認係被害人返回租處後，如廁跌倒撞及腦部，造成腦膜動脈斷裂，引致快速出血而昏迷死亡，並無根據，純屬臆測之詞，尚不足採。至辯護人認為前開行政院衛生署醫事審議委員會二次之鑑定意見，先行認定被害人王耀崑就診時意識不清之前提事實有誤，故認鑑定意見不可採，就下列事項聲請再鑑定：①如本案病患於被告醫師診療時，對於友人以口頭言語要求病患自行拿皮包，而病患可以遵循友人之口頭指示而自己將褲後皮包自行拿出交予友人，此一情況是否於格拉斯寇昏迷量表（GCS)中，在最佳運動反應部份符合完全「遵從口頭命令」而有6 分？②如本案病患於被告醫師診療時，當時護士以口頭要求病患自行將衣服脫下，病患當時均可遵從護理人員之口頭指示而自行將衣服脫下，此一情況是否於格拉斯寇昏迷量表 (GCS ）中，在最佳運動反應部份，符合充分「遵從口頭命令」而有6 分？③如本案病患於急診當時，由護理人員量血壓時，其眼皮可以自行張開並且護理人員親見病患眼球有自行移動，此一情況是否於格拉斯寇昏迷量表（GCS ）中，在最佳張眼運動反應部份中，符合「眼睛自動張開」而有 4分？④如本案病患於急診當時，可以一直自行表示其傷口之痛，並且一直向友人喊痛，此一情況是否於格拉斯寇昏迷量表 (GCS）中，最佳語言反應部份中擁有充分定向力而有5分？⑥ (應為⑤之誤）．綜合前述①至⑤問題答案之狀況，本案病患於被告醫師診療當時，其意識狀態如以格拉斯寇昏迷量表 (GCS ）評量，其分數 (昏迷指數）為多少？當時病患之昏迷指數是否小於 7，而於醫療上必須處於嚴密之觀察照顧？⑦如本案病患經被告醫師診察後，在病患友人要求下出院返家觀察，且病患回到其住處可由自行爬樓梯上貳樓住處，並在友人詢問身體狀況時，尚能回答友人說自已要睡覺；又在友人口頭詢問是否要協助其換衣服時，病患回答：不要緊，我自己可以換衣服。在前述病患各項出院後情況，醫療上是否可以斷定該病患於被告醫師診察時，確實屬於昏迷指數小於7 分以下的昏迷？⑧如本案病患於被告醫師診療時，其昏迷指數為14分以上之非常清醒狀態，而陪同就診之同住友人向被告醫師要求出院，於現行醫療常規下醫師是否可以或有無必要強制病患留院觀察？⑨本案病患於被告醫師診療時，其昏迷指數為14分以上之非常清醒狀態，而陪同就診之同住友人向被告醫師要求出院，並同時醫護人員遞交1份「照顧頭部外傷病患家屬應注意事項」，向病患同住友人說明應在病患返家後24 小時內，每小時喚醒病人1次，如發現病患無法喚醒時，應趕緊送醫等注意事項後。在此狀況下醫師准予病患離院由同住友人一併返家，此一處置是否有違反現今國內之醫療常規？如有被告醫師之當時處置有違反醫療常規，則應有之醫療處置常規為何？⑩醫師診察時對於病歷記載不詳盡，是否於醫療上得以認定該名醫師為病患進行之醫療行為與處置有醫療上疏失？⑪如本案病患於被告醫師診療時，其昏迷指數為14分以上之非常清醒狀態且病患並無明顯外傷時，依照現行醫療常規是否被告醫師應為病患進行頭部X光檢查？醫師於此情況下，進行病患頭部X光後，是否可以預見或防止病患19小時後之右側顳部硬腦膜上腔靜脈慢性出血？⑫本案病患由被告診療時，其頭部僅有如病歷所載之右額上方及雙方手掌擦傷，病患於出院後19小時遭人發現因右側顳部（右後顳部及後顱窩）硬腦膜上腔靜脈出血死亡，於醫學上是否可以斷定該死亡原因確實肇因於原前右額上方之擦傷所造成？如病患出院回家時，在家中19小時中有如廁打破水杯之跌倒可能性，則該右後顳部及靠近後顱窩附近之硬腦膜上出血，醫學上是否可以斷定與該車禍擦傷同時造成？是否可能發生在病患出院回家的19小時中所致？⑬病患就診時，如無任何意識障礙而意識清醒且無嘔吐，現行醫學技術或治療方法上是否可以預防或防止病患離院後19小時內後發生右側顳部（右後顳部及後顱窩）硬腦膜上腔靜脈出血？經本院就上述聲請鑑定事項函請國立臺灣大學醫學院附設醫院（以下簡稱臺大醫院）鑑定，該院於90年9 月10日以（90）校附醫秘字第22268號函覆稱：「㈠依聲請再鑑定事項1 至6項，病人的神智狀態的確「相當」於格拉斯寇昏迷量表（以下簡稱GCS）15分。依第7項所陳述，病人出院返家後的神智狀態應遠高於GCS之7分。㈡依現行醫療常規，病人昏迷指數大於14分，陪同之友人要求出院，醫師並無強制留院之權力，惟應告知可能發生之危險事項。㈢依現行醫療常規，昏迷指數15分的病人，並不需做頭部X光檢查，即便進行X光檢查，也不一定能預見19小時後之顱內出血。㈣依病史及醫學經驗，僅有右額上方擦傷而發生硬腦膜上出血之情況，是有其可能性。㈤本案醫師之病歷記載不詳盡，是否等於醫療疏失，則有待司法加以釐清」等語，此有國立臺灣大學醫學院附設醫院函在卷可稽。觀諸前揭臺大醫院函示內容，已闡明被害人神智狀態的確「相當」於格拉斯寇昏迷量表（下稱GC S）15分，即意識清楚，核與上開行政院衛生署醫事審議委員會2 份鑑定書案情概要欄所載「病患王耀崑……當時……有酒味，意識清楚……」、「病患王耀崑……，顯示意識狀態的昏迷指數為幾分並沒有記載，只以清楚表示之……」相符，此3 份鑑定意見均確認被害人就診時神智清楚，即上揭鑑定機構據以鑑定之基礎事實盡皆相同，並無二致，是辯護人辯稱前開行政院衛生署醫事審議委員會二次之鑑定意見，係以被害人王耀崑就診時意識不清為前提事實故不可採云云，容有誤會。再者，病患在急診室的病況，只是病程中的一部分，不能由此部分來判斷病況是否為穩定如前所述，本案係依被害人就診時的情狀，證人等之證詞暨被告深知僅在病歷表身體檢查神智一欄填寫「clear 」，不能涵蓋上述神經學之每一項檢查結果，竟未於神經學檢查項目欄記載等一切客觀證據，而認定被告實際上未為神經學檢查，其醫療過程顯有疏失，並非徒憑病歷記載未盡詳實，遽謂被告醫療行為有過失，是被告辯稱其僅未於病歷上逐項記載，醫療行為並無過失云云，亦無可採。又臺灣高等法院檢察署法醫中心暨法務部法醫研究所皆認被害人死亡之原因確為頭部外傷所致的右側硬腦膜上腔血腫塊，已如前述，而臺大醫院亦認因車禍造成被害人右額上方擦傷而發生硬腦膜上出血之情況，是有其可能性，顯見被害人確係因車禍所肇致之傷害而死亡，辯護人一再辯護稱：以被害人硬腦膜上之出血可能係出院返家後跌倒所造成云云，要無可取。綜上所述，被告所辯，顯屬卸責飾詞，不足採信。本案被害人送醫時頭部外傷明顯，且曾嘔吐，主訴頭暈，被告為被害人看診時，自應斟酌上開情形妥為檢查，然其連最基本的神經學檢查均未確實檢查，復未建議被害人留院觀察，且依當時情形，又無不能注意之情事，詎其竟疏未注意，逕以被害人手腳活動、言談正常認意識清楚，敷藥後即讓被害人出院返家，導致未能適時發現被害人病況變化，儘早診斷治療，終因右側額、顳部硬腦膜上出血，併有右側頂、枕部局部蜘蛛膜下腔出血昏迷死亡，是被告之醫療行為顯有過失，且其過失行為與被害人之死亡結果間具有相當因果關係，事證明確，被告犯行堪以認定。又被告聲請本院囑託臺灣急診醫學會就本案急診中有關神經學檢查項目與流程提出鑑定意見，因本案事證明確，核無必要，併此敘明。

二、被告行為後，於94年2月2日修正公布之刑法，業自95年7 月1日起施行，刑法施行法亦於95年5月14日增訂第1條之1規定，並自95年7 月1日施行。修正後刑法第2條規定為新舊法比較適用之準據法，應逕依該規定，為「從舊從輕」之比較。查刑法第276條第2項規定雖未修正，然於刑法及其施行法修正施行前，依罰金罰鍰提高標準條例第1 條前段規定，刑法第276條第2項所定罰金刑「銀元3千元以下」係提高為銀元3萬元即新臺幣9萬元以下，最低刑度依修正前刑法第33條第5款及前述提高標準條例規定，應為銀元10元即新臺幣30元以上。嗣增訂刑法施行法第1條之1規定，係替代罰金罰鍰提高標準條例部分條文，關於罰金刑最高額部分，與適用罰金罰鍰提高標準條例之結果相同，關於罰金刑最低刑部分，修正後刑法第33條第5款業將罰金刑變更為新臺幣1千元以上，故刑法第276條第2項規定於修正後罰金刑法定刑度已變更為「新臺幣9萬元以下、1 千元以上」，是與上述「新臺幣9萬元以下、30元以上」比較，以被告行為時之舊法較為有利，應依修正後刑法第2條第1項前項規定，適用行為時即舊法之規定。

三、被告為臺灣省立竹東醫院外科醫師，係從事醫療業務之人，因友人黃金生無法值班，乃至南門醫院代替輪值急診室外科醫師排班，業據其自承在卷，其於代班看診執行業務時，因醫療過失行為致被害人發生死亡結果，核其所為，係犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪。

四、原審認被告犯業務過失致人於死罪事證明確，據以論罪科刑，固非無見。惟查中華民國96年罪犯減刑條例於96年7月4日公布，並自同年7月16日施行，本案被告犯罪在96年4月24日以前，有中華民國96年罪犯減刑條例之適用，且刑法於94年2月2日修正公布，並自95年7月1日起施行，原判決未及比較新舊法並依規定減刑，尚有未洽。被告上訴意旨，猶執陳詞否認犯罪，及檢察官循告訴人請求上訴，認原判決量刑太輕，均指摘原判決不當，雖均為無理由，然原判決既有上開可議之處，即無可維持，應由本院予以撤銷改判，爰審酌被告因一時過失罹犯本罪，犯罪所生危害，犯後矢口否認犯行，迄今尚未與被害人家屬達成和解等一切情狀，量處如主文所示之刑。又被告行為後，罰金罰鍰提高標準條例第2 條業已廢止，而刑法第41條第1項規定，先於90年1月4日修正為「犯最重本刑為五年以下有期徒刑以下之刑之罪，而受六月以下有期徒刑或拘役之宣告，因身體、教育、職業、家庭之關係或其他正當事由，執行顯有困難者，得以一元以上三元以下折算一日，易科罰金。但確因不執行所宣告之刑，難收矯正之效或難以維持法秩序者，不在此限」，並於90年1 月10日公布施行，於90年1 月12日生效，又於94年2月2日修正公布，並自95年7月1日起施行，修正為「犯最重本刑為五年以下有期徒刑以下之刑之罪，而受六月以下有期徒刑或拘役之宣告者，得以新臺幣一千元、二千元或三千元折算一日，易科罰金。但易科罰金，難收矯正之效或難以維持法秩序者，不在此限」，經比較新舊法之規定，以95年7月1日修正前之舊法對被告較為有利，應依刑法第2條第1項但書之規定，適用95年7 月1日修正前之刑法第41條第1項對被告諭知易科罰金折算之標準。又被告犯業務過失致人於死罪之時間，係在96年4 月24日以前，符合中華民國九十六年罪犯減刑條例所定之減刑條件，應依該條例減其宣告刑二分之一，並諭知易科罰金之折算標準。

據上論斷，應依刑事訴訟法第369條第1項前段、第364條、第299條第1項前段，刑法第2 條第1項、第276條第2項、95年7月1日修正前刑法第41條第1項前段，行為時罰金罰鍰提高標準條例第1條前段、第2條，現行法規所定貨幣單位折算新臺幣條例第2條，中華民國九十六年罪犯減刑條例第2條第1項第3款、第7條，判決如主文。

本案經檢察官羅建勛到庭執行職務。

刑事第二十庭審判長法 官 楊貴雄

附錄：本案論罪科刑法條全文中華民國刑法第276條（過失致死罪）因過失致人於死者，處2年以下有期徒刑、拘役或2千元以下罰金。

從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處5年以下有期徒刑或拘役，得併科3千元以下罰金。