資料來源：司法院裁判書系統
臺灣桃園地方法院106年度審訴字第1213號
臺灣桃園地方法院刑事判決 106年度審訴字第1213號
- 公訴人
- 臺灣桃園地方法院檢察署檢察官
- 被告
- 李玉芝
上列被告因偽造文書案件，經檢察官提起公訴（106 年度偵字第
6161號、105 年度偵字第25590 號），被告於本院準備程序中，
就被訴事實為有罪之陳述，經本院告知簡式審判程序意旨，並聽
取當事人之意見後，本院合議庭裁定改由受命法官獨任依簡式審
判程序審理，判決如下：
主文
李玉芝犯行使偽造私文書罪，共柒罪，均累犯，各處有期徒刑肆，如易科罰金，均以新臺幣壹仟元折算壹日。應執行有期徒刑壹年，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。
如附表「偽造署押」欄所示之印文均沒收。
事實及理由
一、犯罪事實：
㈠李玉芝前於①民國93年間因偽造文書案件，經臺灣臺北地方法院以94年度訴緝字第182 號、第183 號判決判處有期徒刑1 年，上訴後，經臺灣高等法院以95年度上訴字第275 號判決上訴駁回確定；②於同年間次因偽造有價證券案件，經臺灣臺北地方法院以97年度訴緝字第43號判決判處有期徒刑4年確定；③於94年間復因竊盜案件，經臺灣臺北地方法院以94年度易緝字第141 號判決判處有期徒刑1 年6 月，上訴後，經臺灣高等法院以95年度上訴字第278 號判決上訴駁回確定；④於95年間又因妨害公務案件，經臺灣士林地方法院以97年度訴緝字第22號判決判處有期徒刑2 月確定，上開①至
④案另經臺灣臺北地方法院以99年度聲字第150 號裁定定應執行有期徒刑6 年確定，經入監執行後，於101 年1 月17日假釋出監，所餘刑期交付保護管束，於102 年8 月25日縮短刑期後假釋期滿，未經撤銷假釋，其未執行之刑，以已執行論而執行完畢。
㈡李玉芝因另涉詐欺、竊盜及誣告等刑事案件，分別經本院審理及臺灣桃園地方法院檢察署（下稱「桃園地檢署」）檢察官偵查中，其為拖延訴訟及偵查進度，及另為申請醫療補助，竟分別為下列之犯行：
⒈與真實姓名、年籍均不詳之成年人（下稱「不詳成年人」）共同基於行使偽造私文書之犯意聯絡，由「不詳成年人」於105 年6 月1 日前某時，在臺灣地區某不詳處所，先以不詳方式偽造「翁文龍」印章（下稱「偽造之翁文龍印章①」）、「長庚醫院財團法人林口長庚紀念醫院之章」印章（下稱「偽造之林口長庚醫院章①」）各1 枚，再以電腦繕打製作如附表編號一「偽造欄位」、「偽造內容」欄所示之欄位、內容之文件檔案並列印後，繼而在該列印文件上，分別蓋用前開「偽造之翁文龍印章①」、「偽造之林口長庚醫院章①」各1 次，而分別偽造如附表編號一「偽造署押」欄所示之印文，復加以影印2 份，進而偽造完成如附表編號一、二「偽造私文書」欄所示之長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱「林口長庚醫院」）診斷證明書影本各1 份後，先後為下列犯行：
①李玉芝於105年6月1日上午10時許，具狀向本院審理105年度審易字第1067號詐欺案件之敏股法官聲請因病暫緩開庭，並檢附附表編號一「偽造私文書」欄所示之「林口長庚醫院」診斷證明書影本以行使，均足以生損害於翁文龍醫師、徐文星醫師、「林口長庚醫院」其等出具診斷證明之正確性及本院對於案件審理之進度。
②李玉芝另於105 年6 月2 日某時，具狀向「桃園地檢署」承辦105 年度偵字第6345號竊盜、105 年度偵緝字第643 號誣告案件之收股檢察官聲請因病暫停偵查，並檢附附表編號二「偽造私文書」欄所示之「林口長庚醫院」診斷證明書影本以行使，均足以生損害於翁文龍醫師、徐文星醫師、「林口長庚醫院」其等出具診斷證明之正確性及「桃園地檢署」對於案件偵查之進度。
⒉李玉芝與「不詳成年人」另共同基於行使偽造私文書之犯意聯絡，由「不詳成年人」於105年6月16日前某時，在臺灣地區某不詳處所，先以不詳方式偽造「翁文龍/ 醫用印」印章（下稱「偽造之翁文龍印章②」）、「長庚醫院財團法人林口長庚醫院紀念醫院用章/ 醫院用印」（下稱「偽造之林口長庚醫院章②」）各1 枚，再以電腦繕打製作如附表編號三「偽造欄位」、「偽造內容」欄所示之欄位、內容之文件檔案並列印後，繼而在該列印文件上，分別蓋用前開「偽造之翁文龍印章②」、「偽造之林口長庚醫院章②」各1 次，而分別偽造如附表編號三「偽造署押」欄所示之印文，復加以影印3 份，進而偽造完成如附表編號三、四、五「偽造私文書」欄所示之「林口長庚醫院」診斷證明書影本各1 份後，先後為下列犯行：
①李玉芝於105 年6 月16日某時，具狀向「桃園地檢署」承辦105 年度偵字第11918 號違反廢棄物清理法案件之陽股檢察官聲請因病延後開庭，並檢附附表編號三「偽造私文書」欄所示之「林口長庚醫院」診斷證明書影本以行使，均足以生損害於翁文龍醫師、徐文星醫師、「林口長庚醫院」其等出具診斷證明之正確性及「桃園地檢署」對於案件偵查之進度。
②李玉芝於105 年6 月17日上午9 時許，具狀向本院審理105年度審易字第1302號竊盜案件之敏股法官聲請因病暫緩開庭，並檢附附表編號四「偽造私文書」欄所示之「林口長庚醫院」診斷證明書影本以行使，均足以生損害於翁文龍醫師、徐文星醫師、「林口長庚醫院」其等出具診斷證明之正確性及本院對於案件審理之進度。
③李玉芝於105 年7 月1 日上午9 時許，具狀向本院審理105年度審易字第1302號竊盜案件之敏股法官聲請因病暫緩開庭，並檢附附表編號五「偽造私文書」欄所示之「林口長庚醫院」診斷證明書影本以行使，均足以生損害於翁文龍醫師、徐文星醫師、「林口長庚醫院」其等出具診斷證明之正確性及本院對於案件審理之進度。
⒊李玉芝為詐領醫療補助款，與「不詳成年人」另共同意圖為自己不法之所有，基於詐欺取財及行使偽造私文書之犯意聯絡，由「不詳成年人」於105 年8 月2 日前某時，在臺灣地區某不詳處所，先以不詳方式偽造「徐文星」印章（下稱「偽造之徐文星印章」）1 枚，再以電腦繕打製作如附表編號六「偽造欄位」、「偽造內容」欄所示之欄位、內容之文件檔案並列印後，繼而在各該列印文件上，分別或蓋用前開「偽造之翁文龍印章②」、或蓋用「偽造之林口長庚醫院章②」、或蓋用「偽造之徐文星印章」，而分別偽造如附表編號六「偽造署押」欄所示之印文，進而偽造完成如附表編號六「偽造私文書」欄所示之「林口長庚醫院」診斷證明書、必要性但健保未己付之（材料費名細）表（下稱「材料費明細」）及住院醫療費用繳費單＜自費項目＞（下稱「繳費單」）等偽造之私文書（上開「未己付」「名細」分別為「未給付」、「明細」之筆誤）後，李玉芝再於105 年8 月2 日，至桃園市桃園區公所填載桃園市市民醫療補助申請查定表以申請桃園市市民醫療補助，並於填寫完成上開查定表後，連同附表編號六「偽造之私文書」欄所示之診斷證明書、「材料費明細」、「繳費單」，一併交付予收件及初審單位即桃園市桃園區公所之承辦人員以行使之，以此方式欲向桃園市政府詐得市民醫療補助款，足以生損害於翁文龍醫師、徐文星醫師、「林口長庚醫院」其等出具診斷證明、醫療費用之正確性及桃園市政府對於醫療補助核發之正確性，俟因桃園市政府社會局複審之承辦人員，察覺有異並函送「桃園地檢署」偵辦，李玉芝始未得逞。
⒋李玉芝為拖延「桃園地檢署」檢察官偵辦上開詐領醫療補助款案件，與「不詳成年人」另基於行使偽造私文書之犯意聯絡，由「不詳成年人」於105年11月28日前某時，在臺灣地區某不詳處所，先以不詳方式偽造「翁文龍診斷證明專用⑴」印章（下稱「偽造之翁文龍印章③」）、「長庚醫院財團法人林口長庚醫院紀念醫院診斷證明專用⑴」印章（下稱「偽造之林口長庚醫院章③」）各1 枚，再以電腦繕打製作如附表編號七「偽造欄位」、「偽造內容」欄所示之欄位、內容之文件檔案並列印後，繼而在該列印文件上，分別蓋用前開「偽造之翁文龍印章③」、「偽造之林口長庚醫院章③」各1 次，而分別偽造如附表編號七「偽造署押」欄所示之印文，復加以影印1 份，進而偽造完成如附表編號七「偽造私文書」欄所示之「林口長庚醫院」診斷證明書影本1 份，李玉芝再於105 年11月28日前某時，具狀向「桃園地檢署」承辦105 年度他字第5483號即上開詐領醫療補助款案件之昃股
」欄所示之「林口長庚醫院」診斷證明書影本以行使，均足以生損害於翁文龍醫師、徐文星醫師、「林口長庚醫院」其等出具診斷證明之正確性及「桃園地檢署」對於案件偵查之進度。
㈢案經本院告發及桃園市政府社會局函送臺灣桃園地方法院檢察署檢察官偵查起訴。
二、證據名稱：
㈠被告李玉芝分別於本院準備程序及審理中之自白。
㈡證人趙游騰於檢察官訊問中之證述。
㈢105 年6 月1 日聲請暫緩開庭請求狀、105 年6 月17日聲請暫緩開庭請求狀、105 年7 月1 日聲請暫緩開庭請求狀、105 年6 月2 日聲請暫緩偵查請求狀、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院105 年7 月15日（105 ）長庚院法字第0815號函、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院105 年8 月10日（105 ）長庚院字第1046號函暨檢附之李玉芝105 年4 月29日診斷證明書、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院105 年12月29日（105 ）長庚院法字第1681號函暨檢附之印鑑影本、聲請暫緩（延後）開庭請求狀、桃園市政府社會局105 年8月26日桃社政字第1050046323號函、桃園市桃園區公所105年8 月10日桃市桃社字第1050044844號函暨檢附之桃園市市民醫療補助申請查定表、領據、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院105 年8 月15日（105 ）長庚醫北字第2907號函、桃園市政府105 年8 月19日府社助字第1050206370號函、桃園市政府社會局105 年10月31日桃社助字第1050057484號函、聲請延後開庭請求狀、附表「偽造私文書」欄所示之偽造私文書。
三、論罪科刑：
㈠按刑法上所謂偽造文書，以無制作權之人制作他人名義之文書為要件；而變造文書，係指無權制作者，就他人所制作之真正文書，加以改造而變更其內容者而言（最高法院95年度臺非字第14號判決意旨參照）。次按影本與原本有相同之效果，是以無制作權人制作他人名義之文書，復加以影印以行使，仍應成立行使偽造文書罪。查被告與「不詳成年人」擅自以電腦繕打製作如附表「偽造欄位」、「偽造內容」欄所示之欄位及內容之之文件檔案並列印，再各蓋用上開偽造之「偽造之翁文龍印章①」、「偽造之林口長庚醫院章①」、「偽造之翁文龍印章②」、「偽造之林口長庚醫院章②」、「偽造之徐文星印章」、「偽造之翁文龍印章③」、「偽造之林口長庚醫院章③」，而製作如附表所示之「林口長庚醫院」診斷證明書、「材料費明細」及「繳費單」後，再分別於附表「行使時間及對象」欄所示之時間，或將偽造之原本、或將偽造之影本交付予各該機關以行使之，揆諸前開說明，自均該當行使偽造私文書罪之構成要件。
㈡核被告所為，分別係犯：
⒈就犯罪事實欄㈡、⒈、⒉、⒋所為，均係犯刑法第216 條、第210 條之行使偽造私文書罪。
⒉就犯罪事實欄㈡、⒊所為，係犯刑法第216 條、第210 條之行使偽造私文書罪及同法第339 條第1 項第3 款、第1 項之詐欺取財未遂罪。又公訴意旨已於起訴書犯罪事實欄載明被告行使偽造之診斷證明書以詐領醫療補助款，就詐欺取財未遂犯行顯已合法起訴，起訴書雖漏引刑法第339條第3項、第1 項之條文，尚不影響其起訴之效力，本院自得予以審究。
⒊被告偽造印章之低度行為，各為偽造印文之高度行為所吸收；而其偽造印文屬偽造私文書之部分行為，而偽造私文書之低度行為，復為行使偽造私文書之高度行為所吸收，均不另論偽造印章、印文及偽造私文書罪。
㈢被告與「不詳成年人」2 人就前述行使偽造私文書及詐欺取財未遂之犯行，均具有犯意聯絡及行為分擔，均應論以共同正犯。
㈣犯罪事實欄㈡、⒊中，被告以一行為而犯刑法第216 條、第210 條之行使偽造私文書罪及同法第339 條第3 項、第1 項之詐欺取財未遂罪2 罪名，為想像競合犯，應依刑法第55條之規定，從一重論以行使偽造私文書罪處斷
㈤被告所犯上開犯罪事實欄㈡、⒈所示行使偽造私文書罪2 罪、犯罪事實欄㈡、⒉所示行使偽造私文書罪3 罪、犯罪事實欄㈡、⒊、⒋所示行使偽造私文書罪各1 罪共7 罪間，犯意各別，行為互殊，應分論併罰。
㈥又被告有如犯罪事實欄㈠所載之犯罪科刑及執行完畢紀錄，此有臺灣高等法院被告前案紀錄表在卷可按，其受徒刑執行完畢後，於5 年以內故意再犯本件有期徒刑以上之7 罪，均為累犯，應依刑法第47條第1 項之規定各加重其刑。
㈦爰審酌被告偽造「林口長庚醫院」之診斷證明書、「材料費明細」、「繳費單」，復分別向本院、「桃園地檢署」及桃園市公所提出以行使，企圖或拖延案件審理、偵查進度、或圖謀詐領醫療補助款，不僅生損害於「林口長庚醫院」及徐文星醫師、翁文龍醫師其等出具診斷證明之正確性，並或妨害國家對於刑案審理、偵查之進度、或妨害桃園市政府對於醫療補助核發之正確性，所為甚值非難，惟念被告尚能坦承犯行，非無悔意，並衡以被告之生活及經濟狀況、素行、年紀及智識程度等一切情狀，分別量處如主文所示之刑，並定其應執行之刑，及就各宣告刑與所定應執行刑，均諭知易科罰金之折算標準，以示懲儆。
四、沒收：
㈠被告於犯罪事實㈡、⒈及⒉①、②所載行為後，刑法有關沒收之相關規定業於104 年12月27日、105 年5 月27日修正，依刑法施行法第10條之3 規定，自105 年7 月1 日開始施行；且於刑法第2 條第2 項亦已明定：「沒收、非拘束人身自由之保安處分適用裁判時之法律」，是本件有關沒收部分，自應適用刑法於105 年7 月1 日施行之相關規定，合先敘明。
㈡按供犯罪所用、犯罪預備之物或犯罪所生之物，屬於犯罪行為人者，得沒收之；供犯罪所用之物之沒收或追徵，有過苛之虞、欠缺刑法上之重要性者，得不宣告或酌減之，刑法第38條第2 項前段、第38條之2 第2 項分別定有明文。經查：
⒈犯罪事實欄㈡、⒈、⒉、⒋中被告僅交付如附表編號一至五及七之「林口長庚醫院」診斷證明書影本予承辦各該案件之本院法官及「桃園地檢署」檢察官，是以該偽造之診斷證明書正本，仍由被告所持有，然是否尚屬存在而未滅失，未據
，取得並無困難，沒收或追徵與否，對於被告不法行為之評價與非難，抑或刑罰之預防或矯治目的助益甚微，欠缺刑法上之重要性，且若另外開啟執行程序探知所在、所有及其價額，其手段與目的關聯薄弱且不符比例，為免執行困難及過度耗費公益資源，爰依刑法第38條之2 第2 項規定，不另宣告沒收或追徵。至各該偽造之診斷證明書影本，雖均屬犯罪所生之物，然均分別交付予本院及「桃園地檢署」以行使，藉此取信法官及檢察官，上開偽造之私文書影本均分屬本院及「桃園地檢署」所有，且有正當理由取得，自均不得宣告沒收。
⒉犯罪事實欄㈡、⒊中，被告偽造如附表編號六所示之診斷證明書、「材料費明細」、「繳費單」正本，均屬犯罪所生之物，且均交付予桃園市桃園區公所以行使，藉此申請桃園市政府之醫療補助款，上開偽造之私文書均屬桃園市政府所有，且有正當理由取得，自均不得宣告沒收。
㈢按刑法第219 條規定，偽造之印章、印文或署押，不問屬於犯人與否，沒收之，係採義務沒收主義，凡偽造之印章、印文或署押，不論是否屬於犯人所有，苟不能證明業已滅失，均應依法宣告沒收（最高法院96年度台上字第1310號判決意旨可資參照）。經查：附表「偽造署押」欄所示偽造之印文，依前揭判決意旨，不問屬於犯人與否，均應依刑法第219條之規定宣告沒收。
五、應依刑事訴訟法第273 條之1 第1 項、第299 條第1 項前段、第310 條之2 、第454 條第1 項，刑法第2 條第2 項、第28條、第210 條、第216 條、第339 條第1 項、第3 項、第55條、第47條第1 項、第41條第1 項前段、第8 項、第51條第5 款、第219 條、第38條之2 第2 項，刑法施行法第1 條之1 第1 項，判決如主文。
附表 / 起訴書（原樣呈現）
附錄本案論罪科刑法條： 中華民國刑法第210條 （偽造變造私文書罪） 偽造、變造私文書，足以生損害於公眾或他人者，處5 年以下有 期徒刑。 中華民國刑法第216條 （行使偽造變造或登載不實之文書罪） 行使第210 條至第215 條之文書者，依偽造、變造文書或登載不 實事項或使登載不實事項之規定處斷。 中華民國刑法第339條 （普通詐欺罪） 意圖為自己或第三人不法之所有，以詐術使人將本人或第三人之 物交付者，處5 年以下有期徒刑、拘役或科或併科50萬元以下罰 金。 以前項方法得財產上不法之利益或使第三人得之者，亦同。 前二項之未遂犯罰之。 附表： ┌──┬───────┬───────┬────┬────────────┬───────┐ │編號│行使時間及對象│ 偽造私文書 │偽造欄位│ 偽 造 內 容 │ 偽造署押 │ ├──┼───────┼───────┼────┼────────────┼───────┤ │ 一 │105 年6 月1 日│長庚醫療財團法│姓名 │李玉芝 │「翁文龍」印文│ │ │上午10時許，向│人林口長庚紀念├────┼────────────┤壹枚 │ │ │本院（敏股）具│醫院105 年5 月│病歷號碼│00000000 │ │ │ │狀提出以行使 │26日診斷證明書├────┼────────────┼───────┤ │ │ │ │出生年月│民國63年8月17日 │「長庚醫院財團│ │ │ │ │日 │ │法人林口長庚紀│ │ │ │ ├────┼────────────┤念醫院之章」印│ │ │ │ │身分證號│Z000000000 │文壹枚 │ │ │ │ │碼 │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │科別 │腦神經外科 │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │診療日期│105年05月26日 │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │診斷 │右側腰椎近端神經根病變（│ │ │ │ │ │ │以下空白） │ │ │ │ │ │ │下肢神經病變（以下空白）│ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │醫囑 │病患因上述診斷於民國105 │ │ │ │ │ │ │年5 月25日至本院回診檢查│ │ │ │ │ │ │下肢神經病變導致半身癱瘓│ │ │ │ │ │ │需行神經減壓併融合手術，│ │ │ │ │ │ │現住院治療中（以下空白）│ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │診治醫師│徐文星 │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │日期 │105 年05月26日 │ │ ├──┼───────┼───────┼────┼────────────┼───────┤ │ 二 │105 年6 月2 日│同上 │同上 │同上 │「翁文龍」印文│ │ │某時，向臺灣桃│ │ │ │壹枚 │ │ │園地方法院檢察│ │ │ ├───────┤ │ │署收股檢察官具│ │ │ │「長庚醫院財團│ │ │狀提出以行使 │ │ │ │法人林口長庚紀│ │ │ │ │ │ │念醫院之章」印│ │ │ │ │ │ │文壹枚 │ ├──┼───────┼───────┼────┼────────────┼───────┤ │ 三 │105 年6 月16日│長庚醫療財團法│姓名 │李玉芝 │「翁文龍/ 醫用│ │ │某時，向臺灣桃│人林口長庚紀念├────┼────────────┤印」印文壹枚 │ │ │園地方法院檢察│醫院105 年6 月│病歷號碼│00000000 │ │ │ │署陽股檢察官具│15日診斷證明書├────┼────────────┼───────┤ │ │狀提出以行使 │ │出生年月│民國63年8月17日 │「長庚醫院財團│ │ │ │ │日 │ │法人林口長庚紀│ │ │ │ ├────┼────────────┤念醫院用章/ 醫│ │ │ │ │身分證號│Z000000000 │院用印」印文壹│ │ │ │ │碼 │ │枚 │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │科別 │腦神經外科 │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │診療日期│105年06月15日 │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │診斷 │腰椎神經病變（以下空白）│ │ │ │ │ │ │頸椎神經病變（以下空白）│ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │醫囑 │病患於105 年4 月10日因手│ │ │ │ │ │ │腳麻痛至本院門診就醫經檢│ │ │ │ │ │ │查『腰椎近端神經根病變、│ │ │ │ │ │ │兩側腕間隧道症侯群』需手│ │ │ │ │ │ │術『腰椎神經不完全截癱』│ │ │ │ │ │ │病患延誤治療時機，於105 │ │ │ │ │ │ │年4 月30日至本院行腰椎坐│ │ │ │ │ │ │骨神經不完全截癱手術，於│ │ │ │ │ │ │05月10日出院，而病患於10│ │ │ │ │ │ │5 年05月25日回診檢查（因│ │ │ │ │ │ │下肢均無知覺）腰椎神經病│ │ │ │ │ │ │變惡化導致半身癱瘓。於05│ │ │ │ │ │ │月26日行腰椎神經減壓併融│ │ │ │ │ │ │合手術，需平躺不宜久坐，│ │ │ │ │ │ │需穿特殊鐵背架，每日做頸│ │ │ │ │ │ │椎牽引治療。 │ │ │ │ │ │ │而病患於05月26日手至今情│ │ │ │ │ │ │況未見好轉，恐需行第3 次│ │ │ │ │ │ │術，因延誤治療時機，病患│ │ │ │ │ │ │恐永久癱瘓，現需24小時家│ │ │ │ │ │ │人照顧，並協助頸椎牽引治│ │ │ │ │ │ │療。（以下空白） │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │診治醫師│徐文星 │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │日期 │105 年06月15日 │ │ ├──┼───────┼───────┼────┼────────────┼───────┤ │ 四 │105 年6 月17日│同上 │同上 │同上 │「翁文龍/ 醫用│ │ │上午9 時許，向│ │ │ │印」印文壹枚 │ │ │本院（敏股）具│ │ │ ├───────┤ │ │狀提出以行使 │ │ │ │「長庚醫院財團│ │ │ │ │ │ │法人林口長庚紀│ │ │ │ │ │ │念醫院用章/ 醫│ │ │ │ │ │ │院用印」印文壹│ │ │ │ │ │ │枚 │ ├──┼───────┼───────┼────┼────────────┼───────┤ │ 五 │105 年7 月1 日│同上 │同上 │同上 │「翁文龍/ 醫用│ │ │上午10時許，向│ │ │ │印」印文壹枚 │ │ │本院（敏股）具│ │ │ ├───────┤ │ │狀提出以行使 │ │ │ │「長庚醫院財團│ │ │ │ │ │ │法人林口長庚紀│ │ │ │ │ │ │念醫院用章/ 醫│ │ │ │ │ │ │院用印」印文壹│ │ │ │ │ │ │枚 │ ├──┼───────┼───────┼────┼────────────┼───────┤ │ 六 │105 年8 月2 日│長庚醫療財團法│姓名 │李玉芝 │「翁文龍/ 醫用│ │ │某時，向桃園市│人林口長庚紀念├────┼────────────┤印」印文壹枚 │ │ │桃園區公所提出│醫院105 年7 月│病歷號碼│00000000 │ │ │ │以行使 │11日診斷證明書├────┼────────────┼───────┤ │ │ │ │出生年月│民國63年8月17日 │「長庚醫院財團│ │ │ │ │日 │ │法人林口長庚紀│ │ │ │ ├────┼────────────┤念醫院用章/ 醫│ │ │ │ │身分證號│Z000000000 │院用印」印文壹│ │ │ │ │碼 │ │枚 │ │ │ │ ├────┼────────────┼───────┤ │ │ │ │科別 │腦神經外科 │「徐文星」印文│ │ │ │ ├────┼────────────┤壹枚 │ │ │ │ │診療日期│105年07月11日 │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │診斷 │腰椎神經病變（以下空白）│ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │醫囑 │病患於105 年5 月25日因下│ │ │ │ │ │ │肢均無知覺至本院掛急診，│ │ │ │ │ │ │經檢查診斷後側腰椎神經病│ │ │ │ │ │ │變惡化導致半身癱瘓，於10│ │ │ │ │ │ │5 年5 月26日行後側腰椎神│ │ │ │ │ │ │經減壓併融合手術，此手術│ │ │ │ │ │ │中之材料是必要性但健保未│ │ │ │ │ │ │己付，於手術前告知病患同│ │ │ │ │ │ │意後行之。（以下空白） │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │診治醫師│徐文星 │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │日期 │105 年07月11日 │ │ │ │ ├───────┼────┼────────────┼───────┤ │ │ │長庚醫療財團法│姓名 │李玉芝 │「翁文龍/ 醫用│ │ │ │人林口長庚紀念├────┼────────────┤印」印文壹枚 │ │ │ │醫院105 年7 月│病歷號碼│00000000 │ │ │ │ │28日診斷證明書├────┼────────────┼───────┤ │ │ │ │出生年月│民國63年8月17日 │「長庚醫院財團│ │ │ │ │日 │ │法人林口長庚紀│ │ │ │ ├────┼────────────┤念醫院用章/ 醫│ │ │ │ │身分證號│Z000000000 │院用印」印文壹│ │ │ │ │碼 │ │枚 │ │ │ │ ├────┼────────────┼───────┤ │ │ │ │科別 │腦神經外科 │「徐文星」印文│ │ │ │ ├────┼────────────┤壹枚 │ │ │ │ │診療日期│105年07月28日 │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │診斷 │腰椎神經病變（以下空白）│ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │醫囑 │病患於105年5月25日因下肢│ │ │ │ │ │ │均無知覺至本院掛急診，經│ │ │ │ │ │ │檢查診斷後側腰椎神經病變│ │ │ │ │ │ │惡化導致半身癱瘓，於105 │ │ │ │ │ │ │年5 月26日行後側腰椎神經│ │ │ │ │ │ │減壓併融合手術，此手術中│ │ │ │ │ │ │之材料是必要性但健保未己│ │ │ │ │ │ │付，於手術前告知病患同意│ │ │ │ │ │ │後行之。（以下空白） │ │ │ │ │ │ │自費額名細表另列單（以下│ │ │ │ │ │ │空白） │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │診治醫師│徐文星 │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │日期 │105 年07月28日 │ │ │ │ ├───────┼────┼────────────┼───────┤ │ │ │財團法人林口長│病歷號碼│00000000 │「翁文龍/ 醫用│ │ │ │庚紀念醫院必要├────┼────────────┤印」印文壹枚 │ │ │ │性但健保未己付│診療項目│氬氣刀冷凍治療 │ │ │ │ │之（材料費名細│名稱及金│20,000 │ │ │ │ │）表 │額 ├────────────┼───────┤ │ │ │ │ │脊椎穿刺 800 │「長庚醫院財團│ │ │ │ │ ├────────────┤法人林口長庚紀│ │ │ │ │ │發炎細胞表面黏合分子 │念醫院用章/ 醫│ │ │ │ │ │1,200 │院用印」印文壹│ │ │ │ │ ├────────────┤枚 │ │ │ │ │ │EGFR基因變異性分析10,000│ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────┤ │ │ │ │ │LYMPH NODE OR BODYFLUID │「徐文星」印文│ │ │ │ │ │CHROMOSOMALSTU 3,350 │壹枚 │ │ │ │ │ ├────────────┤ │ │ │ │ │ │S.E.PMAPPING（HAND ORIEG│ │ │ │ │ │ │）7,000 │ │ │ │ │ │ ├────────────┤ │ │ │ │ │ │穿顱神經超音波監測-限神 │ │ │ │ │ │ │經與放射科使用 1,800 │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │診治醫生│徐文星 │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │日期 │105年7月28日 │ │ │ │ ├───────┼────┼────────────┼───────┤ │ │ │長庚醫療財團法│姓名 │李玉芝 │「長庚醫院財團│ │ │ │人林口紀念醫院├────┼────────────┤法人林口長庚紀│ │ │ │住院醫療費用繳│科別 │腦神經外科 │念醫院用章/ 醫│ │ │ │費單<自費項目>├────┼────────────┤院用印」印文壹│ │ │ │ │病歷號碼│00000000 │枚 │ │ │ │ ├────┼────────────┼───────┤ │ │ │ │主治醫師│徐文星 │「徐文星」印文│ │ │ │ ├────┼────────────┤壹枚 │ │ │ │ │繳費日期│105年6月18日 │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │住院日期│105年5月25日 │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │繳費號碼│0000000000 │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │出院日期│105年06月18日 │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │健保點數│10574 │ │ │ │ │ │合計 │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │自付金額│0 │ │ │ │ │ │合計 │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │列印日期│105年06月18日 │ │ │ │ ├───────┼────┼────────────┼───────┤ │ │ │長庚醫療財團法│姓名 │李玉芝 │「長庚醫院財團│ │ │ │人林口紀念醫院├────┼────────────┤法人林口長庚紀│ │ │ │住院醫療費用繳│科別 │腦神經外科 │念醫院用章/ 醫│ │ │ │費單<自費項目>├────┼────────────┤院用印」印文壹│ │ │ │ │病歷號碼│00000000 │枚 │ │ │ │ ├────┼────────────┼───────┤ │ │ │ │主治醫師│徐文星 │「徐文星」印文│ │ │ │ ├────┼────────────┤壹枚 │ │ │ │ │繳費日期│105年6月18日 │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │住院日期│105年5月25日 │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │繳費號碼│0000000000 │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │出院日期│105年06月18日 │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │健保點數│0 │ │ │ │ │ │合計 │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │自付金額│45950 │ │ │ │ │ │合計 │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │列印日期│105年06月18日 │ │ ├──┼───────┼───────┼────┼────────────┼───────┤ │ 七 │105 年11月28日│長庚醫療財團法│姓名 │李玉芝 │「翁文龍診斷證│ │ │某時，向臺灣桃│人林口長庚紀念├────┼────────────┤明專用⑴」印文│ │ │園地方法院檢察│醫院105 年11月│病歷號碼│00000000 │壹枚 │ │ │署昃股檢察官具│10日診斷證明書├────┼────────────┼───────┤ │ │狀提出以行使 │ │出生年月│民國63年8月17日 │「長庚醫療財團│ │ │ │ │日 │ │法人林口長庚紀│ │ │ │ ├────┼────────────┤念醫院之章/診 │ │ │ │ │身分證號│Z000000000 │斷證明專⑴」印│ │ │ │ │碼 │ │文壹枚 │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │科別 │腦神經外科 │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │診療日期│105年11月10日 │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │診斷 │腰椎神經病變（以下空白）│ │ │ │ │ │ │頸椎神經病變（以下空白）│ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │醫囑 │病患曾於105 年5 月26日行│ │ │ │ │ │ │腰椎神經減壓併融合手術，│ │ │ │ │ │ │於105 年06月18日出院，病│ │ │ │ │ │ │患於105 年11月10至本院回│ │ │ │ │ │ │診檢查上肢麻痛嚴重下肢均│ │ │ │ │ │ │無知覺，病情仍未好轉腰椎│ │ │ │ │ │ │神經病變惡化導致下半身癱│ │ │ │ │ │ │瘓需再次手術（頸椎神經減│ │ │ │ │ │ │壓併融合手術），否則病患│ │ │ │ │ │ │將永久癱瘓（以下空白） │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │診治醫師│徐文星 │ │ │ │ │ ├────┼────────────┤ │ │ │ │ │日期 │105 年11月10日 │ │ └──┴───────┴───────┴────┴────────────┴───────┘