A 醫院與衛生福利部中央健康保險署(下稱健保署)間,訂有全民健康
保險特約醫事服務機構契約(下稱特約),A 醫院所屬外科主治醫師與
病人共謀,以偽造資料申報多筆醫療費用,健保署因而依據全民健康保
險醫事服務機構特約及管理辦法(下稱管理辦法)第39 條規定,停止A
醫院外科(含門診、住院)醫療業務特約2 個月,涉案醫師於停止特約
期間,對保險對象提供之醫療服務,不予支付。試問:A 醫院與健保署
之特約,法律性質為何?健保署對A 醫院外科(含門診、住院)醫療業
務停止特約2 個月,對涉案醫師於停止特約期間,對保險對象提供之醫
療服務不予支付之行為,法律性質為何?又健保署以管理辦法為停約與
不予支付之行為,是否符合法律保留原則?(30 分)
參考法條:
全民健康保險法第66 條第1 項:「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫
事服務機構,得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之
資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法,
由主管機關定之。」
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第39 條:「保險醫事服務機構於特約
期間有下列情事之一者,保險人予以停約一個月至三個月。但於特約醫院,得按
其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務,予
以停約一個月至三個月:
一、以保險對象之名義,申報非保險對象之醫療費用。