医療情報基盤・診療報酬審査支払機構法 第三章　業務

機構は、審査支払運営委員会を置く。

2審査支払運営委員会は、理事長、理事（医療情報化推進担当理事を置く場合にあつては、当該医療情報化推進担当理事を除く。）及び審査支払運営委員で組織する。

3審査支払運営委員会は、運営会議の権限のうち、第十八条第一項第八号から第十二号まで、第二項第二号から第五号まで及び第三項に規定する業務に係る重要事項その他の定款で定める重要事項を決定する。

4前三項に定めるもののほか、審査支払運営委員会に関し必要な事項は、定款で定める。

機構は、第一条の目的を達成するため、次の業務を行う。

一保険者から委託された健康保険法第二百五条の四第一項第二号、船員保険法（昭和十四年法律第七十三号）第百五十三条の十第一項第二号、私立学校教職員共済法（昭和二十八年法律第二百四十五号）第四十七条の三第一項第二号、国家公務員共済組合法（昭和三十三年法律第百二十八号）第百十四条の二第一項第二号、国民健康保険法第百十三条の三第一項第一号、地方公務員等共済組合法（昭和三十七年法律第百五十二号）第百四十四条の三十三第一項第二号又は高齢者の医療の確保に関する法律第百六十五条の二第一項第一号に掲げる情報の収集又は整理に関する事務を行うこと。

二保険者から委託された健康保険法第二百五条の四第一項第三号、船員保険法第百五十三条の十第一項第三号、私立学校教職員共済法第四十七条の三第一項第三号、国家公務員共済組合法第百十四条の二第一項第三号、国民健康保険法第百十三条の三第一項第二号、地方公務員等共済組合法第百四十四条の三十三第一項第三号又は高齢者の医療の確保に関する法律第百六十五条の二第一項第二号に掲げる情報の利用又は提供に関する事務を行うこと。

三保健事業等（地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律（平成元年法律第六十四号）第三十五条第二項に規定する保健事業等をいう。次号において同じ。）に資するために行う次に掲げる処方箋（書面に代えて当該処方箋に係る電磁的記録（電子的方式、磁気的方式その他人の知覚によつては認識することができない方式で作られる記録であつて、電子計算機による情報処理の用に供されるものをいう。）を作成した場合における当該電磁的記録を含む。以下この号において同じ。）の提供等に関する業務

一地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律第十二条の二第一項の規定により処方箋の提供を受け、同条第二項の規定に基づき当該処方箋に記録された情報を閲覧することができるようにするとともに、同項の規定により、患者又は現にその看護に当たつている者の求めに応じて、調剤を実施する薬局に対し当該処方箋を提供し、同条第三項及び第五項の規定により情報の提供を受ける業務

二地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律第十二条の二第一項の規定により提供を受けた処方箋に記録された情報並びに同条第三項及び第五項の規定により提供を受けた情報を記録し、管理し、及び活用するとともに、処方され、又は調剤された薬剤に関する情報を医療機関及び薬局が相互に共有することに資する業務

三地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律第十二条の二第四項の規定により、同項の厚生労働省令で定める者の求めに応じて、当該者に対し同条第三項の規定により提供を受けた情報を提供する業務

四地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律第十二条の二第八項の規定により、医師若しくは歯科医師又は薬剤師の求めに応じて、同条第六項又は第七項に規定する情報を提供する業務

五薬局の開設者からの委託を受けて、当該薬局で調剤済みとなつた処方箋（地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律第十二条の二第二項の規定により提供されたものに限る。）を保管する業務

四保健事業等に資するために行う次に掲げる電子診療録等情報（地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律第十二条の三第一項に規定する電子診療録等情報をいう。以下この号において同じ。）に関する業務

一地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律第十二条の三第一項の規定により電子診療録等情報の提供を受け、同条第二項の規定に基づき国民が自らの電子診療録等情報を閲覧することができるようにするとともに、同項の規定により、医師等（同項に規定する医師等をいう。以下この号において同じ。）の求めに応じて、医師等に対し電子診療録等情報を用いて必要な情報を提供し、又は閲覧することができるようにする業務

二地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律第十二条の三第一項の規定により提供を受けた電子診療録等情報を記録し、管理し、及び活用する業務

五医療機関等が行う電子資格確認（健康保険法第三条第十三項に規定する電子資格確認をいう。）の実施に必要な費用その他地域において効率的かつ質の高い医療提供体制を構築するための医療機関等の提供する医療に係る情報化の促進に要する費用を補助する事務を行うこと。

六地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律第十二条第二項の規定に基づき情報を提供する事務を行うこと。

七診療報酬請求書及び特定健康診査等（高齢者の医療の確保に関する法律第十八条第二項第一号に規定する特定健康診査等をいう。第四十二条において同じ。）に関する記録に係る情報その他の保健医療等関連情報の収集、整理及び分析並びにその結果の活用の促進並びにこれらのための情報基盤の整備及び運営に関する事務（前各号に掲げるものを除く。）を行うこと。

八各保険者（国民健康保険法の定めるところにより都道府県が当該都道府県内の市町村とともに行う国民健康保険にあつては、市町村。以下この項において同じ。）から、毎月、その保険者が過去三箇月において最高額の費用を要した月の診療報酬の政令で定める月数分に相当する金額の委託を受けること。

九診療担当者の提出する診療報酬請求書に対して、厚生労働大臣の定めるところにより算定した金額を支払うこと。

十診療担当者の提出する診療報酬請求書の審査（その審査について不服の申出があつた場合の再審査を含む。以下同じ。）を行うこと。

十一前二号に準じ、訪問看護療養費又は家族訪問看護療養費の支払及び審査を行うこと。

十二保険者から委託された医療保険各法等による保険給付の支給に関する事務（第八号から前号までに掲げるものを除く。）を行うこと。

十三前各号の業務に附帯する業務

十四前各号に掲げるもののほか、第一条の目的を達成するために必要な業務

2機構は、前項に定める業務のほか、次の業務を行うことができる。

一生活保護法（昭和二十五年法律第百四十四号）第八十条の四第一項又は防衛省の職員の給与等に関する法律（昭和二十七年法律第二百六十六号）第二十二条第三項（第二号に係る部分に限る。）の規定により情報の収集若しくは整理又は利用若しくは提供に関する事務を委託されたときは、その収集若しくは整理又は利用若しくは提供に必要な事務を行うこと。

二生活保護法第五十三条第三項、児童福祉法（昭和二十二年法律第百六十四号）第十九条の二十第三項（同法第二十一条の二、第二十一条の五の三十及び第二十四条の二十一並びに母子保健法（昭和四十年法律第百四十一号）第二十条第七項において準用する場合を含む。）、戦傷病者特別援護法（昭和三十八年法律第百六十八号）第十五条第三項（同法第二十条第三項において準用する場合を含む。）、原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律（平成六年法律第百十七号）第十五条第三項若しくは第二十条第一項、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成十年法律第百十四号）第四十条第五項（同法第四十四条の三の二第二項及び第五十条の三第二項において準用する場合を含む。）、心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律（平成十五年法律第百十号）第八十四条第三項、石綿による健康被害の救済に関する法律（平成十八年法律第四号）第十四条第一項、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成十七年法律第百二十三号）第七十三条第三項又は難病の患者に対する医療等に関する法律（平成二十六年法律第五十号）第二十五条第三項の規定により医療機関の請求することのできる診療報酬の額又は被爆者一般疾病医療機関若しくは保険医療機関等若しくは生活保護指定医療機関に支払うべき額の決定について意見を求められたときは、意見を述べること。

三生活保護法第五十三条第四項、戦傷病者特別援護法第十五条第四項（同法第二十条第三項において準用する場合を含む。）、原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律第十五条第四項若しくは第二十条第二項、児童福祉法第十九条の二十第四項（同法第二十一条の二、第二十一条の五の三十及び第二十四条の二十一並びに母子保健法第二十条第七項において準用する場合を含む。）、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第四十条第六項（同法第四十四条の三の二第二項及び第五十条の三第二項において準用する場合を含む。）、心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律第八十四条第四項、石綿による健康被害の救済に関する法律第十四条第二項、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第七十三条第四項又は難病の患者に対する医療等に関する法律第二十五条第四項の規定により医療機関に対する診療報酬又は一般疾病医療費若しくは医療費に相当する額の支払に関する事務を委託されたときは、その支払に必要な事務を行うこと。

四防衛省の職員の給与等に関する法律第二十二条第三項（第一号に係る部分に限る。）の規定により、療養を担当する者が国に対して請求することができる診療報酬の額の審査に関する事務及びその診療報酬の支払に関する事務を委託されたときは、これらに必要な事務を行うこと。

五精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和二十五年法律第百二十三号）第二十九条の九又は麻薬及び向精神薬取締法（昭和二十八年法律第十四号）第五十八条の十五の規定により、これらの規定に規定する審査、額の算定又は診療報酬の支払に関する事務を委託されたときは、これらに必要な事務を行うこと。

3機構は、前二項に定める業務の遂行に支障のない範囲内で、国、都道府県、市町村又は独立行政法人（独立行政法人通則法（平成十一年法律第百三号）第二条第一項に規定する独立行政法人をいう。以下同じ。）の委託を受けて、国、都道府県、市町村又は独立行政法人が行う医療に関する給付であつて厚生労働大臣の定めるものについて医療機関が請求することができる費用の額の審査及び支払に関する事務を行うことができる。

4機構は、前三項の業務を行う場合には、定款の定めるところにより、保険者、国、都道府県、市町村若しくは独立行政法人又は厚生労働大臣若しくは都道府県知事とそれぞれ契約を締結するものとする。

5機構は、第一項第七号に掲げる業務の運営に関する事項を定めるに当たつては、当該業務に関し専門的な知識及び経験を有する者の意見を聴かなければならない。

6機構は、第一項第十四号に掲げる業務を行おうとするときは、厚生労働大臣の認可を受けなければならない。

機構は、前条第一項第十号及び第十一号、第二項第四号及び第五号並びに第三項の審査並びに同条第二項第二号の意見を述べる業務（厚生労働大臣の定める診療報酬請求書に係るものを除く。次条及び第二十一条第一項において「審査等」という。）を行うため、定款の定めるところにより、審査委員会を設けるものとする。

2審査委員会の委員は、診療担当者を代表する者、保険者を代表する者及び学識経験者のうちから、定款の定めるところにより、それぞれ理事長が委嘱するものとし、その数は、診療担当者を代表する者及び保険者を代表する者については、それぞれ同数とする。

3前項の委嘱は、診療担当者を代表する者及び保険者を代表する者については、それぞれ所属団体の推薦により行わなければならない。

審査委員会は、診療報酬請求書に係る審査等のため必要があると認めるときは、厚生労働大臣の承認を得て、当該診療担当者に対して出頭及び説明を求め、報告をさせ、又は診療録その他の帳簿書類の提出を求めることができる。

2前項の規定によつて、審査委員会の請求により出頭した診療担当者に対しては、機構は、定款の定めるところにより、旅費、日当及び宿泊料を支給する。ただし、その提出した診療報酬請求書、報告書又は診療録その他の帳簿書類の記載が不備又は不当であつたため出頭を求められて出頭した者に対しては、この限りでない。

3前二項において診療担当者とあるのは、第十八条第一項第十一号、第二項第二号、第四号及び第五号並びに第三項に規定する医療を担当する機関の提出する診療報酬請求書に関する場合においては、当該機関とする。