児童福祉法 第19条の18

解説

小児慢性特定疾病の医療費助成を扱う病院、診療所、薬局、訪問看護事業者は、都道府県から「指定」を受けて成り立っている。その指定は、十二の引き金のいずれかを踏めば、都道府県知事の判断で取り消され、あるいは期間を定めて全部または一部の効力を止められる。あなたが見落としているのは、第四号「小児慢性特定疾病医療費の請求に関し不正があつたとき」に金額の下限が書かれていないことだ。数万円の付け替えでも、条文上の該当性は成立しうる。もう一つ、第六号だけに但書がある。従業者が検査を妨げた場合でも、開設者が相当の注意及び監督を尽くしていれば免れる。つまり院内で誰が何をしたかより、あなたが監督の記録を残していたかが分かれ目になる。そして取消しを受ければ、法人の役員が別の場所で再出発しても、第十一号と第十二号が過去五年を遡ってついてくる。

法的な位置づけ

児童福祉法19条の18は、指定小児慢性特定疾病医療機関の指定に対する監督処分を定める規定である。都道府県知事は、指定基準の欠格事由への該当、責務・診療方針違反、医療費請求の不正、報告・検査義務違反、不正手段による指定取得、関係法令違反、役員等の過去五年以内の不正行為など各号の事由があるとき、指定の取消し又は期間を定めた全部若しくは一部の効力停止ができる。

こんなときに使う

• 事務長が患者の自己負担上限額管理票を月末にまとめて帳尻合わせしていた。あなたは知らなかった。第六号の但書が守るのは検査妨害の場面だけで、第四号の不正請求には但書がない。医療機関として請求した事実で判断される
• もし都道府県から「診療録と帳簿書類を提出せよ」と文書で命じられ、一部が見つからないまま期限を過ぎたら？ 第五号は「命ぜられてこれに従わず」で足りる。請求に不正がなくても、応じなかった事実だけで効力停止の対象になる
• 五年前に別の医療機関で著しく不当な行為をした人物を、あなたの法人が理事に迎えた。第十一号はそれだけで取消事由になる。役員名簿の更新作業が、指定の生死に直結している
• 聴聞通知書が届き、期日まで二週間。ここを弁明書一枚で済ませるか、監督体制の記録を時系列で揃えて臨むかで、全部取消しになるか期間を限った一部効力停止に落ち着くかが変わる。行政が握っている資料を見る前に方針を決めると、争う号と認める号の切り分けを間違える
• かかりつけの病院が効力停止になったと知った保護者から、あなたが相談を受ける。停止期間中の受診分は医療費助成から外れるため、別の指定医療機関への切替えが要る。子どもの治療を止めないなら、停止の始期を確認して受診先を組み替える方が先だ

取るべき行動

被害を受けた側：患者側、保護者側で不正な請求に気付いたなら、自己負担上限額管理票、領収書、診療明細書を月ごとに突き合わせ、受けていない診療が計上されていないかを確認する。そのうえで指定権者である都道府県の担当課へ、日付と診療内容の齟齬を特定した書面で情報提供する。第十九条の十六の報告徴収や立入検査は行政の権限であり、あなたが直接発動させられるものではない。だからこそ、具体性のある資料を先に渡せるかで動き方が変わる。

訴えられた側：最初にやるのは、通知書から十二の号のどれで来ているかの特定。次に、事実を争う号と、事実は認めて処分の軽重を争う号に分ける。聴聞では行政手続法18条で資料を閲覧し、第六号但書に当たる監督記録（二重チェック手順、研修、是正指示）を時系列で提出する。返還、再発防止計画、責任者の処分、患者の引継ぎ計画は、全部取消しを一部効力停止へ寄せる交渉材料になる。処分が出た後は審査請求か取消訴訟、期限管理を初日から始める。

時効（請求できる期限）：本条自体に期間制限はない。処分に不服がある場合、審査請求は処分があつたことを知つた日の翌日から起算して三月以内（行政不服審査法18条）、取消訴訟は処分があつたことを知つた日から六箇月以内（行政事件訴訟法14条）。第十一号、第十二号の五年は、取消し又は効力停止をしようとするときから遡って起算する。

学説

通説（行政裁量論）：本条の処分は「できる」規定による効果裁量を認めたものであり、取消しか効力停止か、停止の範囲と期間の選択は、違反の態様・程度、是正措置、患者への影響等を考慮した比例的判断に服するとされる。

改正の年表

1. 1.平成26年（2014年） 新設：小児慢性特定疾病医療費の支給を法律上の給付として整備した児童福祉法改正により、指定小児慢性特定疾病医療機関制度とともに新設（平成27年1月1日施行）