児童福祉法 第19条の20

解説

レセプトを出したのに、振り込まれた額が請求より少ない。その差額を最終的に決めているのは、国保連でも支払基金でもなく都道府県知事である。児童福祉法19条の20第1項は、知事に診療内容と請求を随時審査し、支払うべき額を決定する権限を与えている。2項で、指定小児慢性特定疾病医療機関はその決定に従う義務を負う。そして問題は5項だ。額の決定については審査請求をすることができない、と明文で書いてある。行政の決定に不服なら審査請求、という行政不服審査法の常識が、ここだけ切断されている。ただし封じられているのは審査請求という一本の回路であって、あなたが動ける場所がゼロになったわけではない。3項は知事に審査委員会等の意見聴取を義務づけ（聴かずに決めれば手続違背）、4項は支払事務を支払基金や国保連に委託できるとする。この二つの項こそ、実務で残された道の入口になっている。

法的な位置づけ

児童福祉法第19条の20は、指定小児慢性特定疾病医療機関に対する医療費の審査支払を定める規定である。都道府県知事に診療内容と請求の随時審査および支払額の決定権限を与え、医療機関に決定への服従義務を課す。決定前には審査委員会等の意見聴取を要し、支払事務は支払基金・国保連等に委託でき、額の決定に対する審査請求は排除される。

こんなときに使う

• 増減点連絡書が届き、月末の資金繰り表がその場で崩れたとしたら、まずどこに何を出す？ 知事に審査請求はできない（5項）。使えるのは、4項で支払事務を委託された支払基金・国保連への再審査申出で、受付期間は機関ごとに決まっている。通知を開いた日から動ける日数は、思っているより短い
• 新しく小児慢性特定疾病の指定医療機関になり、初回請求でまとめて査定が入った。指定を取った時点で、19条の20第2項の「知事の決定に従う」義務も一緒に引き受けている。納得できないまま同じ内容で再請求を繰り返すのは、争い方として最も分が悪い
• 子どもが小児慢性特定疾病の支給認定を受けているのに、病院の窓口で「この分は自費で」と言われた。背景に査定がある可能性がある。だが知事が病院への支払額を減らしたことと、支給認定の対象医療について患者に上乗せ請求してよいかは別の問題である。まず支給認定証の自己負担上限額と診療明細書を突き合わせ、何が助成対象外とされたのかを病院に文書で確認する

取るべき行動

被害を受けた側：1. 対象レセプトと事由コードを特定し、査定が適応外か、過剰・重複か、請求誤りかを切り分ける2. 知事への審査請求は5項で不可なので、4項の委託先である支払基金・国保連への再審査申出へ、各機関の受付期間内に症状詳記を添えて出す3. 並行して、3項の意見聴取を経た決定かを決裁文書の開示で確認する4. 額そのものを裁判で争えるか（処分性の有無、取消訴訟か残額の支払請求訴訟か）は実務上、解釈が分かれているため、決定通知を持って医療機関案件に慣れた弁護士へ

訴えられた側：1. 1項の審査は「随時」であり、遡って行われうる。指摘が来たら該当レセプトとカルテ、症状詳記を先に突き合わせ、事実関係を自分の側で固める2. 2項の従う義務があるため、決定後に同内容の請求を繰り返さない。争うなら次回請求ではなく再審査の土俵で3. 返還を求められたら、対象期間と件数の特定を先に求め、一括の概算返還に安易に応じない4. 報告徴収・立入検査や指定の取扱いに発展しうるため、早い段階で事務長と弁護士を同席させる

時効（請求できる期限）：本条に固有の期間制限はない。審査請求は5項で封じられているため行政不服審査法の期間（同法18条）は問題にならない。実務ルートである支払基金・国保連への再審査申出は各機関が定める受付期間内。仮に処分性を前提に取消訴訟を提起する場合は、決定を知った日から6か月、決定の日から1年（行政事件訴訟法14条）。診療報酬請求権自体の消滅時効は、権利を行使できることを知った時から5年（民法166条1項1号、最新の改正状況をご確認ください）

学説

通説的理解：5項は行政不服審査法上の審査請求のみを排除するものであり、裁判を受ける権利（憲法32条）との関係から、訴訟による救済の道まで閉ざす趣旨とは解されていない。訴訟の形式（取消訴訟か給付訴訟か）は処分性の理解により分かれる

改正の年表

1. 1.平成26年（2014年） 新設：児童福祉法の一部改正（平成26年法律第47号）により、小児慢性特定疾病医療費の支給が法律上の給付となるのに伴い、審査・額の決定・支払事務の委託・審査請求排除を定める本条が新設された（平成27年1月1日施行）