児童福祉法 第19条の7

解説

小児慢性特定疾病の医療費助成を申請したあなたが、必ず一度は突き当たる壁がここにある。本条は「助成する条件」ではなく「助成しない範囲」を定めた条文だ。あなたの子どもが健康保険の家族療養費を受けられるなら、その分について都道府県は小児慢性特定疾病医療費を出さない。国や地方公共団体の負担で同等の給付（自立支援医療、乳幼児医療費助成、重度心身障害児医療費助成など）がすでに行われたなら、その限度でも出さない。これを「けちだ」と読むのは早い。逆から読めば、この条文はあなたに順序を教えている。まず健康保険、次に他の公費、最後の穴を小児慢性特定疾病医療費が埋める。つまり窓口で何を先に出すかで、あなたの自己負担は変わらないが、申請が止まるか通るかは変わる。二重に請求して返還を求められる家庭が毎年出るのは、この一文を誰も説明しないからだ。

法的な位置づけ

児童福祉法第19条の7は、小児慢性特定疾病医療費と他の給付との調整を定める規定である。健康保険法の家族療養費等の政令指定給付を受けることができる場合は政令で定める限度で、国又は地方公共団体の負担による相当給付が行われた場合はその限度で、小児慢性特定疾病医療費を支給しない。同医療費の補充的性格を示す規定である。

こんなときに使う

• 小学生の子どもが小児がんの診断を受け、医療費の高さに青ざめた親が、市役所と保健所と病院の医事課を三往復する。どこも「まず保険証を」と言うが、誰も理由を言わない。理由はこの条文にある。保険優先は担当者の気分ではなく、法律が「保険で賄える分は出さない」と書いているからだ
• 自治体の乳幼児医療費助成をすでに受けている家庭が、小児慢性特定疾病医療費の受給者証も取得した。両方から同じ診療分の給付が出ていた場合、後から「重複給付」として返還を求められることがある。あなたの手元に入った金が、一年後に請求書として戻ってくる
• もし引っ越しで都道府県をまたいだら、どうなる？ 転居先の自治体独自の医療費助成制度は内容が違う。旧住所で受けていた公費が新住所にない、あるいは逆に手厚い。その差が本条の「その限度において」の中身を変える。受給者証の変更手続を怠ったまま受診を続けると、給付調整の計算が狂う
• 医療機関の医事課で保険請求を担当するあなたの側から見ると、この条文は請求先の優先順位そのものだ。順序を間違えたレセプトは返戻される。返戻の山の何割かは、この一条の読み違いから生まれている
• 支給認定の申請期限まであと数日。健康保険の限度額適用認定証をまだ取っていない。先に保険側を固めないと、公費側の計算が確定せず、支給開始日の起算にも影響しうる。今日中に保険者へ電話を一本入れるかどうかで、数か月分の精算処理の複雑さが変わる

取るべき行動

被害を受けた側：1. 加入健康保険（家族療養費、高額療養費、付加給付の有無）を確認し、限度額適用認定証を取得する2. 居住自治体の子ども医療費助成、自立支援医療（育成医療）、障害児関係の助成の受給状況を書き出す3. その一覧を持って都道府県・指定都市の窓口で小児慢性特定疾病医療費の支給認定を申請する4. 受給後に他制度の給付が新たに始まったら、その時点で必ず窓口へ届け出る。届出の遅れが返還請求の主因である

訴えられた側：1. 重複給付として返還を求められたら、まず対象期間と対象診療分を特定し、どの制度から何が出たかを一覧化する2. 自治体の計算に誤りがないか、付加給付や自治体助成の算定根拠を開示請求も含めて確認する3. 納得できない場合、その通知が行政処分（役所があなたに直接下す具体的な決定）であれば審査請求ができる。教示欄を必ず読む4. 一括返還が困難なら分割納付の相談を早期に行う。放置が最も不利

時効（請求できる期限）：本条自体に時効の定めはない。返還請求など公法上の債権には会計法・地方自治法上の消滅時効（原則5年）が関わり、審査請求は処分があったことを知った日の翌日から3か月以内（行政不服審査法18条）、取消訴訟は原則6か月以内（行政事件訴訟法14条）。いずれも最新の改正状況をご確認ください

学説

通説：小児慢性特定疾病医療費は公費負担医療の一つとして補充的な性格を持ち、社会保険給付その他の公費給付が優先して適用される。本条はこの他法優先を明文化したものと理解される。

改正の年表

1. 1.平成26年（2014年） 新設：児童福祉法の一部を改正する法律により小児慢性特定疾病医療費の支給制度が法定化されたことに伴い、他の給付との調整規定として設けられた（2015年1月施行）。