臺灣嘉義地方法院103年度保險小上字第2號

臺灣嘉義地方法院民事判決　103年度保險小上字第2號

上訴人

新光人壽保險股份有限公司

法定代理人

吳東進

訴訟代理人

林材勇律師

被上訴人

陳建賓

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國103年2月11日本院嘉義簡易庭103年度嘉保險小字第1號第一審小額民事判決提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

一、按對於小額程序之第一審裁判之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之；其上訴狀內應記載上訴理由，並表明原判決所違背之法令及其具體內容，暨依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，民事訴訟法第436條之24第2項、第436條之25分別定有明文。次按小額程序之第二審判決，依上訴意旨足認上訴為無理由者，得不經言詞辯論為之，此觀民事訴訟法第436條之29 第2款規定甚明。

二、本件上訴意旨略以：

（一）原審判決有適用保險法第54條第2項之不當，及違反最高法院19年上字第453號判例、39年台上字第1053號判例意旨，並影響判決結果之判決違背法令：

1、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字：如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項雖定有明文。惟按解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於論理法則、經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷之基礎，不能徒拘泥字面或截取書據中一二語，任意推解致失其真意，最高法院19年上字第453 號判例、39年台上字第1053號判例、99年台上字第1241號裁判意旨皆可明證。又保險契約雖率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，惟因社會之變遷，保險市場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，若仍有疑義時，始應為有利於被保險人之解釋。

2、查原審僅以系爭契約字面文字即認定被上訴人是否符合新光人壽安心住院保險附約第8 條第5 項及新光人壽住院醫療日額保險附約第3 條第5 款（下稱系爭附約）約定之經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療之條件，應以被上訴人入住醫院診療是否經醫師診斷為判斷標準，而非經醫師診斷必須入住醫院診療外，尚需經其他醫師或醫療機構檢驗該醫師之判斷是否正確，未及於契約之文義及論理上詳為推求，遑論斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷之基礎。且一般保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定。且為防止道德危險之發生，保險契約自需遵守最大善意原則及誠實信用原則。而原審逕行適用保險法第54條第2 項，而為有利於被保險人之解釋，未審酌保險為最大善意及最大誠信契約之原則，顯有適用保險法第54條第2 項不當及違反最高法院19年上字第453 號判例、39年台上字第1053號判例意旨之判決違背法令而影響於判決。尚且，原審逕行適用保險法第54條第2 項而為有利於被保險人之判決，豈非認定只要給付保險金爭議，僅逕行適用上揭法律而為有利於被保險人之判決即可，法院毋須再行認事用法，原審判決之見解亦屬違背論理法則甚明，自屬無法維持應予駁回。

（二）原審判決解釋系爭附約有違反民事訴訟法第222 條第1 項及同條第3 項規定，並違反論理法則之判決違背法令之情形，並影響判決結果：

1、按法院依自由心證判斷事實之真偽，不得違背論理及經驗法則，民事訴訟法第222 條第3 項定有明文。又解釋契約固屬事實審法院之職權，惟其解釋如違背法令或有悖於論理法則或經驗法則，自非不得以其解釋為不當，援為上訴第三審之理由。為最高法院83年台上字第2118號判例、99年度台上字第1421號判決意旨所明示。次按，民事訴訟法第467 條所規定之違背法令，非以違背成文法為限；即判決違背成文法以外之法則，如論理法則、經驗法則及證據法則，仍應認為判決確定之事實違背法令，最高法院28年上字第2250號判例見解參照。又所謂論理法則，係指依邏輯分析指由社會生活累積之經驗，歸納所得之法則，凡日常生活所得之通常經驗及基於專門知識所得之特別經驗均屬之。再按，「解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句。」，民法第98條定有明文。而「解釋當事人契約，應以當事人立約當時之真意為準，而真意何在，又應以過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，不能拘泥文字致失真意。」（最高法院39年台上字第1053號判例意旨可資參照）

2、經查，原審以系爭附約分別約定「住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」而認定是否符合該條款經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，其住院期間若干，均委由被上訴人之醫師診斷即可，與是否符合其他判斷標準無涉，若有無住院之必要，尚須由上訴人或法院委由其他機關鑑定，則系爭保險契約之文字當記載「被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，且經本公司委託之特約醫院或醫師認定有住院診療必要，本公司則依照本契約給付保險金」等文義，惟因保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號判決參照），準此，系爭附約關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信之契約本旨。況若僅以被保險人之主治醫師之主觀判斷，即認定被保險人有住院必要性，無異於法院將判斷住院必要性之職權，全權交由被保險人之主治醫師認定，取代法院依自由心證判斷事實真偽之權責，除違反上開保險為最大善意及最大誠信契約之論理法則外，並違反民事訴訟法第222 條第1 項法院應斟酌權辯論意旨及調查證據之結果，依自由心證判斷事實之真偽之規定，顯為拘泥於條款文字，致失條款真意，違法民事訴訟法第222 條第3 項規定及上開最高法院39年台上字第1053號判例意旨。再者，原審上述見解，無啻於認定只要有醫師醫院診斷證明書之給付保險金案件，保險人即應有給付義務，法院毫無審酌餘地，使法院認事用法之權責自行限縮為零，顯亦違反論理法則甚明。

（三）原審判決未能准許上訴人聲請鑑定及未斟酌上訴人提出之「全民健康保險特定疾病之住院要件」，有違反民事訴訟法第222 條第3 項，判斷事實違背論理法則及經驗法則之判決違背法令：

1、按取捨證據認定事實或解釋契約均屬於事實審法院之職權，若其認定或解釋並不違背法令，固不許任意指摘其認定不當，以為上訴理由（28年上字第1515號判例、33年上字第6028號判例），惟若其認定事實或解釋契約違背證據法則、經驗法則或論理法則，自得以其認定或解釋為不當，援為上訴第三審之理由（民事訴訟法第222 條第3 項、476 條第3 項、最高法院69年台上字第771 號判例、71年台上字第480 號判例及83年台上字第2118號判例參照）。

2、原審判決雖謂「令被告請求檢附原告住院期間病歷送請鑑定一節，本院認原告是否有住院必要，業經陽明醫院之醫師專業判斷即足確認，且事後單憑病歷之紀錄，至多僅能概略瞭解其所罹患之疾病學名，對於其他可能影響診療計畫之細節部份，非診治原告之主治醫師而無法身歷其境並切實提供專業上之判斷，是其他醫院所為之鑑定既無法單憑病歷紙本之紀錄如實反應過去之情狀，自無再行鑑定之必要，附此敘明。」，惟是否有住院必要性，應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨（高等法院台南分院101 年度保險上易字第2 號判決、93年度保險上易第5 號判決、臺灣基隆地方法院96年度保險小上字第1 號判決、臺灣台中地方法院100 年度中保險小字第8 號判決、臺灣宜蘭地方法院97年度宜保險小字第2 號判決、臺灣台北地方法院101 年度北保險小字第29號等多項判決內容可資參照），原審未察上開實務多數見解，否認客觀審查住院必要性之需要，有違上開多數實務見解之論理法則。又上訴人於原審提出之被證5 「全民健康保險特定疾病之住院要件」，具體指摘被上訴人請求並不符合證據之任何要件，原審未予審酌，有違民事訴訟法第222 條第1 項及第3 項之違法。且原審陽明醫院雖函覆為病情需要而住院積極檢查治療等情，但其收受病人即可獲得健保給付等之利益，對於收受病人住院難免有營利考量而從寬認定，難期渠等為公正之說明，原審僅以該函覆即為上訴人不利之判決，亦有違經驗法則、論理法則之違法情事。

（四）綜上所述，原審認事用法尚有違誤，為此提起上訴，並聲明：原判決廢棄；被上訴人第一審之訴及假執行之聲請均駁回；第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。

三、經核上開上訴意旨，形式上已具體指摘第一審判決有違背法令，並具體指摘其內容，應認其上訴為合法，先予敘明。其次，應審究提起本件上訴有無理由。經查：

（一）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以最有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項定有明文，亦為系爭附約第1 條第3 項所明定。又解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例參照）。查依系爭安心住院保險附約第8 條第5 項及住院醫療日額保險附約第3 條第5 款分別約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」、「住院：指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，既僅約定被保險人因疾病或傷害而經醫院診斷確定必須住院治療為要件，而未約定被保險人之疾病或傷害經醫院診斷確定住院治療後，如保險人尚有疑義，則尚須依一般其他專科醫師或其他醫療團體判斷被保險人有無住院必要性之條件，故被保險人因疾病或傷害「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，且「正式辦理住院手續」，並「確實在醫院接受診療者」，即符合上開住院之要件，系爭安心住院保險附約及住院醫療日額保險附約之承保範圍已將住院之定義相當明確，業足以表示當事人真意，揆諸前開判例意旨，應無反捨契約文字而更為曲解之理。上訴人以前開事由，主張原判決有適用保險法第54條第2 項之不當，及違反最高法院19年上字第453 號判例、39年台上字第1053號判例意旨，而有影響判決結果之判決違背法令之情事，自屬無據。

（二）又法院依自由心證判斷事實之真偽，不得違背論理及經驗法則，民事訴訟法第222 條第3 項定有明文；所謂論理法則，係指依邏輯分析方法，就法律事實為價值判斷之法則；所謂經驗法則，則指由社會生活累積之經驗，歸納所得之法則，凡日常生活所得之通常經驗及基於專門知識所得之特別經驗均屬之。原審判決解釋系爭安心住院保險附約第8 條第5 項及住院醫療日額保險附約第3 條第5 款關於「住院」之定義，認被保險人是否必須住院治療，住院期間若干，由負責診治被保險人之醫師就該被保險人之病情依其專業知識診斷必須入住醫院治療為判斷標準，即符合系爭安心住院保險附約第8 條第5 項及住院醫療日額保險附約第3 條第5 款約定意旨，而非經醫師診斷必須入住醫院診療外，尚須經其他醫師或機構檢驗該醫師之判斷是否正確，並參酌被上訴人之就診醫院陽明醫院102 年12月30日陽字第0000000-00號函覆內容：「原告（即被上訴人）102 年3 月22日主訴其已腹痛1 週，同時有腹漲、嘔吐、溢酸水、硬便、頭暈、頭痛、血壓高、心跳快，因臨床厲害，故收住院檢查住院治療，住院後陸續安排胃鏡、大腸鏡及腹部超音波檢查，並調整藥物治療，再會診胸腔內科控制感染，會診心臟內科控制高血壓，會診神經，外科治療頭暈及頭痛，待病症改善，病情穩定後，於102 年3 月29日出院，原告確為病情需要而住院積極檢查治療」（原審卷二第1-16頁）等事實，論述其據以認定被上訴人前往陽明醫院就診後，確實因陽明醫院之醫師診斷其疾病必須入院接受治療，且已正式辦理住院手續，並確實在院接受治療，符合系爭保險契約之約定，上訴人即應依約理賠保險金之理由，並認上訴人聲請將被上訴人病歷資料再送鑑定一節，應無必要，此等主張之事實及證據之取捨，於審理事實之法院，在法律許可範圍內，本得依自由心證判斷，而有衡情認定之權，並據而採為判決之基礎，上訴人前揭指摘，實僅就原審取捨證據、認定事實等職權行使範圍謂有不當，均不足認原審判決有何違背法令之情形。上訴人又未能主張或證明所稱「論理或經驗法則」之具體內容為何，難認原判決違反民事訴訟法第222 條第1 項、第3項之規定。故上訴人遽對原審上述取捨證據、認定事實之職權行使，予以指摘，與判決違背法令容有未洽，揆諸前揭說明，上訴人之上訴即難認有理由，爰不經言詞辯論，逕以判決駁回其上訴。

四、末按於小額訴訟之上訴程序，法院為訴訟費用之裁判時，應確定其費用額，民事訴訟法第436條之19第1項、第436條之32第1項所明定。本件上訴人之上訴，既經駁回，關於第二審訴訟費用自應由上訴人負擔，又本件第二審訴訟費用即上訴裁判費為1,500元，應由上訴人負擔，爰併予裁定如文第2項所示。

五、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之32第1 項、第2 項、第449 條第1 項、第436 條之29、第436條之19第1 項、第78條，判決如主文。

民事第二庭審判長 法 官 曾文欣