臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十二年度訴字第二八九八號

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　九十二年度訴字第二八九八號

原告

甲○○

訴訟代理人

乙○○

被告

勞工保險局

代表人

丙 ○總經理

訴訟代理人

己○○

　　　　　　　　丁○○

　　　　　　　　戊○○

右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十二年四月十一日（

發文日期：九十二年四月二十八日）勞訴字第○九二○○○六一九九號、九十二年四

月十一日（發文日期：九十二年四月二十五日）勞訴字第○九二○○○六八二五號及

九十二年四月十一日（發文日期：九十二年四月三十日）勞訴字第○九二○○○六二

○三號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：

主文

事實

一、事實概要：

㈠調整投保薪資部分：原告以台北縣餐飲業職業工會為投保單位，參加勞工保險為被保險人。原告於民國（下同）八十九年十二月二十九日由投保單位申報調整投保薪資由新台幣（下同）三三、三○○元調整為三六、三○○元，復於九十年七月三十一日再申報調整為四○、一○○元。案經被告審查，以九十一年九月九日保承職字第○九一六○五五七八七○號函（下稱原處分一）核定，原告於八十九年十二月二十九日及九十年七月三十一日二筆投保薪資調整予以刪除，已繳保險費依同條例第十六條第二項規定不予退還。原告不服，申請審議，遭勞工保險監理委員會九十二年一月二日九十一保監審字第四○三一號審定書（下稱爭議審定一）駁回，復提訴願，亦遭行政院勞工委員會九十二年四月十一日（發文日期：九十二年四月二十八日）勞訴字第○九二○○○六一九九號訴願決定書（下稱訴願決定一）決定駁回。

㈡殘廢給付部分：原告於九十年十一月二十六日，以其罹患腦中風、高血壓、心房顫動，檢據向被告申請殘廢補助費，並申請增給百分之五十之殘廢補償費。案經被告派員訪查，認原告所患與工作無關，不得視為職業病，乃於九十一年一月二十四日核定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第八項第七等級，按其平均月投保薪資三八、八三三元發給四四○日殘廢給付，計五六九、五三六元，其餘部分則予否准。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以被告仍在查證中，而以九十一年七月九日九十一保監審字第一○○八號審定書審定原核定撤銷，由被告查明後另為適法之處分。案經被告重新審查，以九十一年九月四日保給殘字第○九一一○二二一八七○號函（下稱原處分二）仍核定原告所患不得視為職業病，其殘廢程度符合殘廢給付標準表第八項第七等級，又其八十九年十二月二十九日及九十年七月三十一日二次申報調整投保薪資經被告予以刪除，按重新計算平均月投保薪資三三、三○○○元為計算基準，發給四四○日殘廢給付計四八八、四○○元，前已發給五六九、五三六元，溢發之八一、一三六元殘廢給付，應退回銷帳，原告不服，申請審議，遭勞工保險監理委員會九十二年一月二日九十一保監審字第四○九一號審定書（下稱爭議審定二）駁回，復提訴願，亦遭行政院勞工委員會於九十二年四月十一日（發文日期：九十二年四月二十五日）勞訴字第○九二○○○六八二五號訴願決定書（下稱訴願決定二）決定駁回。

㈢傷病給付部分：原告以其罹患腦中風、高血壓、心房顫動、心衰竭，斷續向被告請領八十九年八月十七日至八十九年十一月十八日期間普通傷病補助費在案。原告嗣於九十一年八月二十七日改按職業病申請八十九年八月十七日至八十九年十二月十九日期間傷病補償費。案經被告審查，以原告以同一疾病另案申請職業病殘廢給付，經被告以原處分二核定所患不得視為職業病，被告乃據前開核定，於九十一年十月八日以保給傷字第○九一六○七六八七一○號函核定（下稱原處分三）所請職業傷病給付應按普通疾病辦理，此次所請門診治療期間傷病給付，核與勞工保險條例第三十三條規定未合，應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會於九十二年一月二日以九十一保監審字第四○九○號審定書（下稱爭議審定三）駁回後，提起訴願，嗣經行政院勞工委員會九十二年四月十一日（發文日期：九十二年四月三十日）勞訴字第○九二○○○六二○三號訴願決定書（下稱訴願決定三）決定駁回。

㈣原告仍不服上開訴願決定二及訴願決定三，於九十二年六月二十五日提起行政訴訟，嗣於九十三年四月三十日就不服訴願決定一部分追加起訴。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明求為判決：

⒈訴願決定一、爭議審定一及原處分一均撤銷。

⒉訴願決定二、爭議審定二及原處分二均撤銷，被告應作成給付原告二十八萬四千五百零四元殘廢給付之行政處分。

⒊訴願決定三、爭議審定三及原處分三均撤銷，被告應作成給付原告八萬一千零三十元傷病給付之行政處分。

⒋訴訟費用由被告負擔。

㈡被告聲明求為判決：如主文所示。

三、兩造之爭點：原告於申報調整薪資時之實際工資是否有在三三、三○○元以上？原告所患疾病其促發與作業是否有相當因果關係，而得視為職業病？

㈠原告主張之理由：

⒈程序部分：

⑴依行政訴訟法第一百九十五條行政法院認原告之訴為有理由者，除別有規定外應為其勝訴之判決，認為無理由者應以判決駁回之。撤銷訴訟之判決，如係變更處分或決定者，不得為較原處分或不利於原告之判決。

⑵依訴願法第八十一條，訴願有理由者，受理訴願機關，應已決定撤銷之行政處分之全部或一部，並得視事件之情節，逕為變更之決定或發回原行政處分機關另為處分。但訴願人表示不服之範圍內不得為更不利益之變更或處分。前項訴願決定撤銷原行政處分，發回原行政處分機關，另為處分時應指定相當期間命其為之。

⑶依中央法規標準法第十三條及第十八條。新修訂勞工保險爭議事項審議辦法，行政院勞工委員會九十一年十二月四日勞保一字第○九一○○六一八八一號令修正發佈施行。新修訂勞工保險爭議事項審議辦法第十八條之一，申請審議無理由者，監理會應以審定駁回之。被告原核定所憑理由雖屬不當，而以其他理由認為正當者，應以申請審議為理由。申請審議有理由者，勞工保險監理委員會應以審定撤銷被告核定之全部或一部，並得視事件之情節，逕為變更審定或發回被告另為處分。但於申請人表示不服之範圍內，不為更不利益之審定或處分。

⑷被告違反上述法令。被保險人提出申請職業殘廢補償費，不服被告核復普通殘廢給付。被告重新處分變更不利於原告之處分，原處分一及原處分二對被保險人之更不利處分應屬無效。

⑸被告組織條例第十一條「本局得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人及財務專業人員五人至十人」，勞工保險條例第五十一條第三項「保險人為審核第一項診療費用，應聘請各科醫藥專家組織診療費用審核委員會審核之，其辦法由中央主管機關定之。」司法院釋字第五三五號解釋文「查行政機關行使職權，故不應以組織法有無相關職掌規定為準，更應以行為法（作用法）之授權為依據，始符合依法行政之原則。」行政程式法第十條行政機關行使裁量權不得逾越法定之裁量範圍，並應符合法規授權之目的。所有醫師裡最瞭解被保險人之症狀者應該只有被保險人之長期看診之主治醫師。勞工保險條例第五十六條規定「認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」勞工保險爭議審議辦法第十八條也有複檢的規定，但被告或勞工保險監理委員會卻捨而不用，僅以特約醫師的意見，便將全盤否認。法院法醫是有法定編制才有佐證及核定依據，被告及勞工保險監理委員會無法定編制特約醫師，無法定診斷權責，期審定意見自不宜做為認證依據。

⑹被告依特約專科醫師之審查被保險人之病歷資料與程式不合。

⒉實體部份：

⑴依勞工保險條例第三十四條第一項職業病種類表第六類第三項日射病（中暑）熱痙攣熱衰竭之疾病。適用於工作於酷熱之工作場所。被保險人每日工作於高溫高熱之廚房，處理眾多菜餚及繁重工作，傷害頻率很高，疾病因數已於潛伏。

⑵依勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則：

①第十三條：被保險人於執行職務時，因天然災害直接發生事故導致之傷害，不得視為職業災害。但因天然災害間接導之意外傷害或從事之業務遭受天害之危險性較高者，不在此限。被保險人因八十八年九二一大地震後，台灣電力公司輪流供電及停電，被保險人受電力影響，抽風機無法運轉，工作環境惡劣，因地震所引起之間接傷害，疾病潛伏於體內。

②第二十一條：被保險人於作業中，於工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業相當因果關係者，視為職業病。暑假來臨，學生外食增多，暑假期間生意較好，工作過量，體力及精神壓力超出負荷，當場促發心律不整導致腦中風。

⑶綜合⑴⑵原告因工作環境，工作量過多，身體潛伏疾病，最後因負荷不了終於爆發職業災害。

⑷原處分以實難確認生病後能勝任工作及薪資調整顯有巧取保險給付之嫌等文句。被告用毫無根據猜測懷疑被保險人，與事實不符，謂此深表沈痛異議。原告雖殘廢至今，仍從事原有工作。爭議審議申請書及訴願書均一再提出工作照片和產品價目表、餐盒、便當盒等免洗食具進貨單。顯示原告有實際工作和收入。被告臺北縣辦事處人員也實地查訪工作地點兩次。勞工保險監理委員會和訴願審議委員會仍對此不做處置，違反行政程序法第九條，應於當事人有利及不利之情形，一律注意，未將佐證資料調查屬實，一味要有扣繳憑單，原告所經營生意均為現金交易。在傳統市○○○○路邊攤、小吃店或搭計程車˙˙˙消費經驗，有收到收據嗎？那些人有買賣收據或扣繳證明嗎？再則參加職業工會會員承保勞工保險，每個被保險人有提出扣繳證明嗎？有提出收入證明嗎？唯獨被告違反法律之前人人平等原則，要原告提出扣繳證明和收入證明，卻不願相信所提進出貨單等佐證資料，並違反勞工保險條例施行細則第三十二條，以多報少的投保薪資，刪除合法投保薪資，陷被保險人於不法之中。

⑸主張法律關係存在之當事人，僅須就該法律關係所須具備之特別要件負舉證責任，至於他造主張有利於己之事實，應由他造舉證證明。又按法院得依明瞭之事實，推定應證事實之真偽，民事訴訟法第二百八十二條定有明文。是當無直接證據證明有爭執之應証事實時，法院非不得依已明瞭之事實（如已被證明之事實，兩造無爭執之事實獲顯著之事實）依據經驗法則及倫理法則，推認有爭執應証事實。故而當事人一造使法院確信就事實上推定所須之間接事實之存在之後，其就應証事實舉證之必要即告達成，對造如欲推翻事實之推定，則需要提出反證。

⑹行政程序法第八條，行政行為應以誠實信用方法為之。並應保護人民正當合理之信賴。並參照司法院釋字第五二五號解釋。

⑺勞工保險條例第一條：「為保障勞工生活、促進社會安全，制定本條例，本條例未規定者，適用其他法律。」被告是勞工保險的一個承辦單位，本應本著勞工保險條例條例第一條立法宗旨，為每一個保險人服務。但每一個被保險人連一張保險卡及契約內容條項都沒有，也沒有人為被保險人做服務，和一般保險公司比較，保險公司不只有大量的保險業務員為客戶做服務，也有專門為客戶做理賠的保險經紀人提供資訊，幫客戶（保戶）做服務。試問一般被保險人對勞工保險的理賠瞭解多少？大多數的被保險人都是第一次申請理賠，也對申請理賠手續不瞭解（很陌生），而被告局理賠人員、調查人員，天天在辦理相關業務，可說是理賠高手，一個業務陌生者對一群業務高手，當然是被保險人吃大虧，且被告調查人員、理賠人員，還利用自己的專業，不只誤導被保險人的申請，還百般的刁難，豈是勞工保險條例第一條的立法宗旨？

⑻依保險法第五十四條第二項，保險契約之解釋應求契約當事人真意，不得拘泥於所用文字，如有疑義時，以作為有利於被保險人之解釋為原則。這裡所指「保險契約」因勞工保險屬於社會保險，形式上保險與被保險人之間，並無書面之契約存在，但契約之目的乃在明訂雙方之權力與義務關係。勞工保險實際上之保險契約乃指勞工保險條例及其施行細則之規定事項，即以利有利於被保險人之解釋為原則。

⑼被保險人調整投保薪資第一次三三、三○○調整為三六、三○○，第二次三

六、三○○調整為四○、一○○也都無異接受調整，並且收取保險費，承認保險有效，第三次請領殘廢給付也核付，為何申請爭議審議，重新核定？事隔一年九個月之長久時間，卻重核第一次、第二次調整投保薪資不算，第三次殘廢給付也溢發八一、一三六元請求返還。被告的辦事之草率且裁判兼球員心態之惡劣。未替辛苦勞工之著想，由此知被告斤斤計較，對勞工被保險人東苛一點、西苛一些，設法防堵其應得之給付心態。況且當初制定勞工保險條例之初（第一條）「｜為保障勞工生活、促進社會安全｜」自當信守，且依憲法第一百五十三條第一項規定「國家｜應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」此為國家之義務，豈容推辭。並嚴予駁斥其違法及濫權不當，導致被保險人對現存法律關係信賴落空，且在無預期的情況下因而附擔新的不利益或喪失已得利益，對此新的負擔，縱使考量重要公益之追求有其必要，然此項不可預期之新的負擔，亦非被保險人所必須接受。此乃信賴利益之所保護。（司法院釋字第五二五號解釋）。

⒊綜上所述原告因工作造成職業傷害，依法提出請領保險給付，被告竟違反勞工保險條例規定，百般刁難減少應有給付。按「權利是否有其保護之必要」，素為公法事件探討之主要課題，若有必要，自當予以保護，雖千萬人反對亦當赴之，若無必要，自當反之，今本案鈞院所當審究者為本案之權利是否應予保護，如為是，則懇請鈞院判如訴之聲明。

㈡被告主張之理由：

⒈調整投保薪資部分：

⑴原告起訴狀訴之聲明為將原訴願決定書撤銷，僅記載訴願決定二及訴願決定三之文號，並未載明關於調整投保薪資部分之訴願決定一文號，僅於理由中述及不服被告刪除其調薪，此部分是否為本件訴訟標的之範圍，請貴院審酌，先予敘明。

⑵按「前條所稱月投保薪資，係指由投保單位按被保險人之月薪資總額，依投保薪資分級表之規定，向保險人申報之薪資；˙˙˙。」「本條例第十四條第一項所稱月薪資總額，以勞動基準法第二條第三款規定之工資為準；其每月收入不固定者，以最近三個月收入之平均為準；˙˙˙。」分別為勞工保險條例第十四條及同條例施行細則第三十二條第一項所明定。

⑶查本件原告於八十九年十二月二十九日由投保單位申報調整投保薪資由三三、三○○元調整為三六、三○○元，九十年七月三十一日再申報調整為四○、一○○元。案經被告派員訪查，據原告之子乙○○訴稱略以：其父親於九十年一月及九十年八月調整投保薪資前後迄今，每月平均收入與投保薪資相符，計酬方式為每月收入扣除成本，每月淨賺約十二萬元，由共同經營之父母親各得四萬元，其與妻各得二萬元，因係小吃店，故無扣繳憑單，亦無相關證明等語，並附有說明書一份。另據原告申請殘廢給付時所檢附財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心（下稱長庚醫院）出具之殘廢診斷書記載：原告因腦中風高血壓、心房顫動、心衰竭，於八十九年八月十四日至八十九年九月二日住院診療，自八十九年九月七日至九十年十一月二十二日共門診十九次，於八十九年九月七日起長期於該院門診追蹤治療，並載原告左上肢麻痺、功能喪失、左下肢輕癱，且其殘廢詳況記載：肌力程度左上肢肌力二，左下肢肌力四，行動遲滯。據此，實難認原告於八十九年八月生病後能勝任工作，且其平均薪資收入漸增至四○、一○○元，被告乃以原處分一核定，原告於八十九年十二月二十九日及九十年七月三十一日二筆投保薪資調整予以刪除，已繳保險費依同條例第十六條第二項規定不予退還。

⑷原告雖訴稱其殘廢至今，仍從事原有工作，爭議審議及訴願時一再提出工作照片和產品價目表、餐盤便當盒等免洗餐具進貨單，顯示其有實際工作和收入云云，惟查原告無法提出任何薪資收入紀錄或所得扣繳等相關資料足以佐證，其審議及訴願時所提產品價目表、進貨單及照片等資料尚難證明其薪資收入已達所申報之投保薪資等級。又據前述長庚醫院出具之殘廢診斷書所記載，原告於八十九年八月生病後是否仍能勝任原工作，且其平均薪資收入尚能不受病情影響而反漸增至四○、一○○元，則不無疑義。次查勞工保險係採申報制度，被保險人之投保薪資經投保單位申報調整，原則上均自通知被告之次月一日生效，惟被告嗣後如發現被保險人有將投保薪資申報不實取巧之情事者，自得依規定逕予更正或刪除，是被告將原告二筆投保薪資調整予以刪除，並無不合。

⒉殘廢給付部分：

⑴按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費˙˙˙。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補助費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第五十三條及第五十四條定有明文。另依勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」系列第八障害項目規定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者」為第七等級殘廢，給付標準四四○日。另該障害系列附註一規定，「精神、神經障害等級」之審定則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。次按「被保險人於作業中，因工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病」為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第二十一條所明定。又「勞工工作時腦幹出血，是否屬職業災害疑義，應經醫師診斷是否為職業上原因引起，再據以診斷。」復為行政院勞工委員會八十八年十一月十九日台八八勞安三字第○○四九五○二號函釋在案。

⑵查本件原告以罹患腦中風、高血壓、心房顫動，於九十年十一月二十六日檢據申請職業傷害殘廢給付，案經被告派員訪查，據原告稱，其自八十五年十一月起至事故發生前，均於自宅從事自助餐工作，平日工作時間為五時至十三時三十分及十五時三十分至二十一時，事故當日（八十九年八月十四日）作息與往常一樣，惟因暑假期間工作量增加，於當日上午十一時正在洗米時，左側肢體突感無力，當日工作時無發生情緒激動，亦未與人爭執，其於八十五年曾因高血壓至長庚醫院住院等語，此有訪問紀錄可稽。被告另向長庚醫院調取原告病歷資料，經該醫院以九十一年一月三日九十長庚醫北字第五四三六號函覆略以，原告八十九年八月十四日上午突發左肢無力，十三點送急診，病人先前即有一次腦梗塞，於八十五年十一月一日至八十五年十一月十一日在該院住院診療。嗣經被告將前開相關資料送職業病專科醫師審查意見略以：「㈠根據病歷所載傷病時間與所稱相同，但並無地點、原因描述。

㈡根據病歷被保險人有腦中風、高血壓及心房顫動病史，本身即有極高腦梗塞、中風的危險性。㈢病發時並沒有突發事故或超乎尋常的工作壓力，故所患與工作無關。㈣殘廢第七級。」據此，原告所患與工作無關，不得視為職業病，被告乃於九十一年一月二十四日核定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第八項第七等級，按其平均月投保薪資三八、八三三元發給四四○日殘廢給付，計五六九、五三六元（同附件六給付申請書之核定通知欄）。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以被告仍在查證中，而以九十一年七月九日九十一保監審字第一○○八號審定書審定原核定撤銷，由被告查明後另為適法之處分。案經被告重新審查，原處分二仍核定原告所患不得視為職業病，其殘廢程度符合殘廢給付標準表第八項第七等級，又其八十九年十二月二十九日及九十年七月三十一日二次申報調整投保薪資經被告予以刪除，按重新計算平均月投保薪資三三、三○○○元為計算基準，發給四四○日殘廢給付計四八八、四○○元，前已發給五六九、五三六元，溢發之八一、一三六元殘廢給付，應退回銷帳。

⑶原告訴稱其每日工作於高溫高熱廚房，暑假期間生意較好，工作過量，體力及精神壓力超出負荷，當場促發心律不整導致腦中風，屬職業災害云云，惟查本案經被告調取原告之病歷資料送請職業病專科醫師審查，認所患非屬職業病，已如前述。另原告不服核定，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會專業醫師審查意見略以，本病人中風後行動遲滯，左側輕癱，可從事輕便工作，被告核以第八項第七等級為合理，又本病人有高血壓且八十五年即有腦梗塞（腦中風），本次中風又非超乎尋常之壓力或工作量，其高血壓為腦中風之要因，本病人應為普通疾病，非職災所致（詳勞工保險監理委員會第四○九一號案卷）。綜上，原告所患難謂與工作有相當因果關係，被告按普通疾病核給殘廢給付，並無不合。

⒊傷病給付部分：

⑴「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費：˙˙˙。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，˙˙˙。」「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，˙˙˙。」分別為勞工保險條例第三十三條至第三十六條定有明文。

⑵查原告另以同一事故罹患腦中風、高血壓及心房顫動，曾向被告請領八十九年八月十七日至同年十一月十八日住院期間普通傷病給付在案，嗣於九十一年八月三十日改按職業傷害申請八十九年八月十七日至同年十二月十九日期間職業傷病給付，案經被告審查，原告所患不得視為職業病，乃以原處分三核定所請職業傷病給付仍按普通疾病辦理，此次所請門診治療期間（八十九年十一月十九日至同年十二月十九日）因與勞工保險條例第三十三條須住院治療之規定未合，不予給付。

⑶原告主張其為職業傷病之理由與前述申請職業傷害殘廢給付所持理由相同，被告否准之理由亦與前述相同，不再贅述。

理由

甲、程序方面：

一、本件訴訟程序進行中，被告之代表人已變更為丙○，此有行政院九十三年六月十五日院授人力字第○九三○○六二七六一號令在卷可按，並由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。

二、按行政訴訟法第一百十一條規定：「原告於訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限（第一項）。被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。（第二項）：：：前三項規定，於變更或追加之新訴為撤銷訴訟而未經訴願程序者不適用之（第四項）」。本件原告於起訴狀聲明欄僅記載「⒈將原訴願決定書、審定書、再處分書及原處分書均撤銷。⒉被告應改依勞工保險條例第三十四條、第五十四條、第五十五條規定，核付原告勞工保險職業傷害補償費及殘廢補償費。」，關於訴願決定日期及字號亦僅記載訴願決定二及訴願決定三，是原告起訴請求撤銷之標的，應不包括訴願決定一、爭議審定一及原處分一在內。嗣原告於訴訟程序中，追加前揭訴之聲明第一項，被告對於訴之追加並無異議，而為本案之言詞辯論，且查該追加之撤銷訴訟，業經爭議審定及訴願程序，應認其訴之追加為合法。又，訴願決定一雖於九十二年四月間即已作成，惟迄至九十三年五月七日始合法送達原告，此有郵務送達證書附於該訴願卷可稽，是追加之訴並未逾法定之起訴期間，併予敘明。

乙、實體方面：

一、本件兩造不爭之原告係勞工保險之被保險人，原告因於八十九年八月十四日罹患腦中風高血壓、心房顫動、心衰竭，於八十九年八月十四日至八十九年九月二日住院診療，自八十九年九月七日至九十年十一月二十二日共門診十九次。另身體遺存有左上肢麻痺、功能喪失、左下肢輕癱等障害。曾於八十九年十二月二十九日由投保單位申報調整投保薪資由三三、三○○元調整為三六、三○○元，復於九十年七月三十一日再申報調整為四○、一○○元。嗣原告於九十年十一月二十六日以其受有職業傷害，身體遺存有左上肢麻痺、功能喪失、左下肢輕癱之障害，向被告申請殘廢補助費及增給百分之五十之殘廢補償費，被告曾核付原告殘廢補助費五六九、五三六元。又原告前此已陸續向被告請領八十九年八月十七日至八十九年十一月十八日期間普通傷病補助費在案，嗣原告再於九十一年八月二十七日改按職業病申請八十九年八月十七日至八十九年十二月十九日期間傷病補償費等情，並有全民勞工保險投保薪資調整表二件、勞工保險給付殘廢給付申請書、勞工保險殘廢診斷書、勞工保險傷病給付詳細資料查詢、勞工保險傷病給付申請書、勞工保險傷病診斷書各一件附於原處分卷可稽，堪信為真實。

二、關於殘廢給付部分：

㈠按「前條所稱月投保薪資，係指由投保單位按被保險人之月薪資總額，依投保薪資分級表之規定，向保險人申報之薪資；˙˙˙。」「勞工保險之保險費一經繳納，概不退還。但非歸責於投保單位或被保險人之事由所致者，不在此限。」及「以現金發給之保險給付，按被保險人發生保險事故之當月起前六個月平均月投保薪資計算；其以日為給付單位者，以平均月投保薪資除以三十為日給付額。」及「投保單位違背本條例規定，將投保薪資金額以多報少或以少報多者，自事實發生之日起，按其短報或多報之保險費金額，處以二倍罰鍰，並追繳其溢領給付金額。勞工因此所受損失，應由投保單位賠償之。」勞工保險條例第十四條第一項前段、第十六條第二項、第十九條第二項及第七十二條第二項分別定有明文。又「本條例第十四條第一項所稱月薪資總額，以勞動基準法第二條第三款規定之工資為準；其每月收入不固定者，以最近三個月收入之平均為準˙˙˙。」勞工保險條例施行細則第三十二條第一項亦有明文。再按「工資：謂勞工因工作而獲得之報酬；包括工資、薪金及按計時、計日、計月、計件以現金或實物等方式給付之獎金、津貼及其他任何名義之經常性給與均屬之。」勞動基準法第二條第三款亦定有明文。由以上規定可知，勞工保險制度之投保薪資，應與勞工之實際薪資（工資）相符或相近，投保單位如未覈實任意為勞工調整投保薪資，保險人自有權覈實調整之，以維持勞工保險制度之運作。茲本件之爭執首在於原告於申報調整薪資時之實際工資是否有在三三、三○○元以上？

㈡經查：

⒈原告係於八十九年八月十四日罹患腦中風高血壓、心房顫動、心衰竭，於八十九年八月十四日至八十九年九月二日住院診療，自八十九年九月七日至九十年十一月二十二日共門診十九次，原告身體遺存有左上肢麻痺、功能喪失、左下肢輕癱，肌力程度左上肢肌力二分，左下肢肌力四分，行動遲滯，終身只能從事輕便工作，於九十年十一月二十二日治療終止確定成殘，此均有長庚醫院於同日掣給之勞工保險殘廢診斷書附於原處分卷可按。第原告工作條件未變更，又無證據證明其收入能力增加，且體力狀況愈下，焉有增加收入之條件？故原告主張其於罹患成殘之重病之四個月後收入不減反增高至每月三六、三○○元，且於治療期間即治療終止前之九十年七月間收入更增高至每月四○、一○○元，已無可採，徵之原告於治療終止後並非痊癒而係領取勞工保險殘廢給付標準表第八項目「中樞神經遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作」之第七等級殘廢給付，足見原告之主張實與常情太違，從而除非原告能提出確切之證據用以證明其主張，否則實難信為真實。

⒉原告就其上開主張，雖提出工作照片、產品價目表、餐盤便當盒等免洗餐具出貨單等附於訴願卷為證，惟查工作照片僅能證明原告尚非不能站立並以右手工作，產品價目表僅能證明原告所經營之餐館之餐點之單價，尚不能證明該餐館之營業收入及原告個人收入，至免洗餐具之出貨單亦僅能證明上開餐館有於出貨單所列之時間即九十一年七月進貨之事實，亦無足證明上開餐館於八十九年十二月間至九十年七月間之營業收入及原告個人收入，而原告復未能提出其他可信為真實之證據證明原告於申報調整薪資時之實際薪資或工資在其月投保薪資三三、三○○元以上，原告之主張不能信為真實。

三、關於殘廢給付及傷病給付部分：

㈠按「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。」「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費：˙˙˙。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，˙˙˙。」「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，˙˙˙。」為勞工保險條例第五十四條第一項、第三十三條至第三十六條分別定有明文。「：：：職業病種類表如附表一。」「：：：因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」同條例第三十四條第一項後段及第二項亦分別定有明文。又按勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第一條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第三十四條第二項規定訂定之。」第二條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」第二十一條規定：「被保險人於作業中，因工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」本件原告所患腦中風，非職業病種類表所列之職業病，為兩造所不爭，是本件之爭執，次在於原告所患疾病其促發與作業是否有相當因果關係，而得視為職業病？

㈡次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第二百七十七條前段定有明文，依行政訴訟法第一百三十六條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任，本件原告主張其所患疾病其促發與作業有相當因果關係，自應就此一事實負舉證之責任。

㈢再按所謂有相當因果關係者，係指條件必須依據經驗法則做客觀判斷，而可認定在通常情況下，認為行為與結果有因果關係；反之，假如在一般情況下，雖有此條件存在，但並不一定會發生此一結果者，則該條件與結果不相當，而不具因果關係。就此，被告依行政院勞工委員會所制訂之職業病認定基準，以急性腦血管疾病之個案必須滿足以下條件，始可被認定為職業傷害：「㈠在一個工作班（一般約八小時）的時間內遭受急性的，異乎尋常的，例外的壓力，或者這個壓力狀況異乎尋常地超越當事人的年齡和一般體能，或在特定工作時間內從事超越平日工作甚多的，不利於健康的生理或心理負荷；這個壓力負荷狀況需要客觀、明確、詳實地舉證。㈡腦中風或心肌梗塞必須在遭受壓力後一個合理，短暫的時間內即發生，一般在二十四小時內，最長不得超過四十八小時。」，本院認屬適法。

㈣查本件依原告之子乙○○代筆出具之說明書記載：「自營自助餐（阿珠餐館老板），從八十五年十二月起擔任老板煮飯洗菜包便當清潔工：：：等工作，平日工作時間早上五、六點起床即工作，準備餐具一切工作：：：十三時三十分午休，十五時三十分工作至二十一時晚上休息：：：，病發（八十九年八月十四日當日從事從事以往工作，暑假期間生意較好，工作量增加，天氣酷熱，廚房溫度暴增，身體過於疲勞，發病時間早上十一點正在洗米煮飯，手腳突發無法出力，：：：當日工作量較平日多，無與人爭執，無情緒激動，：：：發病前有輕微高血壓，八十五年曾就醫（林口長庚）無任何傷害：：：」等語，有該說明書附於原處分卷可稽。是原告所從事之工作係每日例行之工作，則依上開認定基準，原告在事故發生前，並未遭受急性的，異乎尋常的，例外的壓力，或在特定工作時間內從事超越平日工作甚多的，不利於健康的生理或心理負荷之工作，是本件原告所患實難謂與其工作間有相當因果關係。

㈤另查依被告向長庚醫院調取原告病歷資料，經該醫院以九十一年一月三日九十長庚醫北字第五四三六號函覆略以，原告八十九年八月十四日上午突發左肢無力，十三點送急診，病人先前即有一次腦梗塞，於八十五年十一月一日至八十五年十一月十一日在該院住院診療。嗣經被告將前開相關資料送職業病專科醫師審查意見略以：「㈠根據病歷所載傷病時間與所稱相同，但並無地點、原因描述。㈡根據病歷被保險人有腦中風、高血壓及心房顫動病史，本身即有極高腦梗塞、中風的危險性。㈢病發時並沒有突發事故或超乎尋常的工作壓力，故所患與工作無關。㈣殘廢第七級。」此亦有長庚醫院函及醫師審查意見附於原處分卷可參，是堪認被告抗辯原告非因罹患職業病成殘為可信。

㈥至原告主張勞工保險條例第三十四條第一項職業病種類表第六類第三項規定有日射病（中暑）熱痙攣熱衰竭之疾病，適用於工作於酷熱之工作場所云云，查本件原告既不爭其所罹患之疾病非上揭日射病（中暑）熱痙攣熱衰竭之疾病，則自無表列職業病之適用，附予敘明。

四、綜上所述，原告之主張，尚非可採。原處分一以原告系爭二筆薪資調整不符勞工保險條例第十四條之規定，予以刪除；原處分二否准原告殘廢補償費之申請，以申報調整前之月投保薪資三三、三○○元重新核算原告殘廢補助費之申請為四八

八、四○○元（33,300/30X440=488,400），撤銷逾依月投保薪資三三、三○○元計算之部分八一、八三六元（569,000-000000=81,836）並命原告退還，核其既與行政程序法第一百十七條以下關於撤銷受益處分之相關規定相符，則被告依法本得於知有撤銷原因之日起二年內為之，是被告併於否准殘廢補償費之處分內，同時為上開一部撤銷殘廢補助費並命原告返還之處分，即與行政爭訟程序中不利益變更禁止之原則無違；原處分三否准原告傷病補償費之申請，認事用法，均無違誤，爭議審定一、二、三及訴願決定一、二、三分別遞予維持，亦無不合，原告訴請撤銷，並請求判命被告作成如聲明所示之行政處分，為無理由，應予駁回。

五、兩造其餘之陳述，於判決結果不生影響者，不予一一論述，併予敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。

臺 北 高 等 行 政 法 院 第 四 庭審 判 長 法 官　王　立　杰

右為正本係照原本做成。

法院書記官　鄭聚恩