全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 五 章 保險醫事服務機構之管理

保險醫事服務機構有下列情事之一，保險人應通知其限期改善： 一、未依規定登錄保險對象之保險憑證及上傳保險對象之就醫資料者。 二、未協助保險人有關代辦勞工保險職業傷病醫療給付及強制汽車責任保險代位求償所需表單之收繳、填報等事宜者。 三、藥價調查申報資料錯誤，非屬故意者。 四、其他違反特約事項，非屬情節重大者。

保險醫事服務機構有下列情事之一者，由保險人予以違約記點一點： 一、未依醫事法令或本保險相關法令之規定辦理轉診業務。 二、違反第十條至第十四條、第十六條至第十七條、第二十五條、第三十二條第二項、第三十三條或第三十四條規定。 三、未依全民健康保險醫療辦法規定，核對保險對象就醫文件。但急診等緊急醫療事件於事後補繳驗保險憑證者，不在此限。 四、未依本保險規定，退還保險對象自墊之醫療費用。 五、未依本法之規定向保險對象收取其應自行負擔之費用或申報醫療費用。 六、不當招攬病人接受本保險給付範圍之醫事服務，經衛生主管機關處分。 七、不當向保險對象收取自付差額品項之費用，超過保險人所訂之差額上限者。 八、違反本法第七十三條之規定者。 九、經保險人通知應限期改善而未改善。

1. 保險醫事服務機構有下列情事之一者，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之十倍金額： 一、未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務。 二、未經醫師診斷逕行提供醫事服務。 三、處方箋或醫療費用申報內容為病歷或紀錄所未記載。 四、未記載病歷或未製作紀錄，申報醫療費用。 五、申報明知病人以他人之保險憑證就醫之醫療費用。 六、容留非具醫事人員資格，執行醫師以外醫事人員之業務。
2. 前項應扣減金額，保險人得於應支付保險醫事服務機構之醫療費用中逕行扣抵。

保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人予以停約一個月。但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約一個月： 一、違反本法第六十八條、第八十條第一項規定，經保險人分別處罰三次後，再有違反。 二、違反依第三十六條規定受違約記點三次後，再有違反。 三、經扣減醫療費用三次後，再有前條規定之一。 四、拒絕對保險對象提供適當之醫事服務，且情節重大。

保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人予以停約一個月至三個月。但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約一個月至三個月： 一、以保險對象之名義，申報非保險對象之醫療費用。 二、以提供保險對象非治療需要之藥品、營養品或其他物品之方式，登錄就醫並申報醫療費用。 三、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。 四、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。 五、保險醫事服務機構容留未具醫師資格之人員，為保險對象執行醫療業務，申報醫療費用。

1. 保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人予以終止特約。但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約一年： 一、保險醫事服務機構或其負責醫事人員依前條規定受停約，經執行完畢後五年內再有前條規定之一。 二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。 三、違反醫事法令，受衛生主管機關廢止開業執照之處分。 四、保險醫事服務機構容留未具醫師資格之人員，為保險對象執行醫療業務，申報醫療費用，情節重大。 五、停約期間，以不實之就診日期申報，對保險對象提供之服務費用，或交由其他保險醫事服務機構申報該服務費用。 六、依第一款至前款規定，受終止特約或停約一年，期滿再申請特約後，經查於終止特約或停約一年期間，有前款所定情事。
2. 依前項規定終止特約者，自終止之日起一年內，不得再申請特約。

保險人對保險醫事服務機構有本法第八十一條第一項規定行為，依前條第一項第二款、第四款所為之處分，應就其服務機構名稱、負責醫事人員或行為人姓名及違法事實等公告於保險人網站，其公告期間為自處分發文日起至處分執行完畢。

1. 依第三十八條至第四十條規定所為之停約或終止特約，有嚴重影響保險對象就醫權益之虞或為防止、除去對公益之重大危害，保險醫事服務機構得報經保險人同意，僅就受處分範圍，以保險人第一次處分函發文日期之該保險醫事服務機構前一年受處分之診療科別、服務項目或全部或一部之門診、住院業務申報量及各該分區總額最近一年已確認之平均點值核算扣減金額，抵扣停約或終止特約期間。
2. 前項抵扣停約或終止特約期間之規定，於本辦法中華民國九十九年九月十五日修正施行前，違反規定且未完成執行之案件，得適用之。

第四十條第一項第二款、第四款所稱情節重大，指下列情事之一： 一、違約虛報點數超過十萬點，並有發給保險對象非醫療必要之藥品、營養品或其他物品。 二、違約虛報點數超過十萬點，並有收集保險憑證，或有未診治保險對象，仍記載就醫紀錄，虛報醫療費用。 三、違約虛報點數超過十五萬點，並有虛報保險對象住院診療。 四、違約虛報點數超過二十五萬點。

保險醫事服務機構違反醫事法令，受衛生主管機關停業處分者，於停業期間，應予停約；歇業或遷址者，應予終止特約。但於同一鄉（鎮、市、區）遷址，檢具異動後之開業執照影本通報保險人者，不在此限。

保險醫事服務機構於特約期間，有下列情事之一者，應予終止特約： 一、違反醫事法令規定，經衛生主管機關廢止開業執照處分。 二、第五條第一項第二款或第三款之一。

保險醫事服務機構於保險人或其他機關訪查前，主動向保險人通報有申報不正確或向其他機關坦承等情事，並繳回應扣減（還）之相關費用者，得不適用第三十七條至第四十條之規定；其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，有前開之情事者，亦同。

1. 保險醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。
2. 前項受不予支付處分之醫事人員，其所受之處分視為受停約或終止特約之處分。

1. 保險醫事服務機構不服保險人依本辦法規定處置所為之通知時，得於收受通知後三十日內，以書面申請複核，但以一次為限。
2. 保險人應於收到前項申請書後三十日內重行審核，認為有理由者，應變更或撤銷原處置。