健康保険法施行令 第五章　保険給付

法第六十五条第三項第三号、第七十一条第二項第二号、第八十条第八号、第八十一条第五号、第八十九条第四項第五号及び第九十五条第八号の政令で定める法律は、次のとおりとする。

一船員保険法（昭和十四年法律第七十三号）

二医師法（昭和二十三年法律第二百一号）

三歯科医師法（昭和二十三年法律第二百二号）

四保健師助産師看護師法（昭和二十三年法律第二百三号）

五医療法（昭和二十三年法律第二百五号）

六私立学校教職員共済法（昭和二十八年法律第二百四十五号）

七国家公務員共済組合法（昭和三十三年法律第百二十八号）

八国民健康保険法（昭和三十三年法律第百九十二号）

九医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和三十五年法律第百四十五号）

十薬剤師法（昭和三十五年法律第百四十六号）

十一地方公務員等共済組合法（昭和三十七年法律第百五十二号）

十二高齢者の医療の確保に関する法律

十三再生医療等の安全性の確保等に関する法律（平成二十五年法律第八十五号）

十四臨床研究法（平成二十九年法律第十六号）

2法第八十条第十号、第八十一条第七号及び第九十五条第十号の政令で定める法律は、次のとおりとする。

一船員保険法

二医師法

三歯科医師法

四保健師助産師看護師法

五医療法

六私立学校教職員共済法

七国家公務員共済組合法

八国民健康保険法

九医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律

十薬剤師法

十一地方公務員等共済組合法

十二高齢者の医療の確保に関する法律

十三再生医療等の安全性の確保等に関する法律

十四臨床研究法

法第七十四条第一項第三号の政令で定めるところにより算定した報酬の額は療養の給付を受ける月の標準報酬月額とし、同号の政令で定める額は二十八万円とする。

2前項の規定は、次の各号のいずれかに該当する者については、適用しない。

一被保険者及びその被扶養者（七十歳に達する日の属する月の翌月以後である場合に該当する者に限る。）について厚生労働省令で定めるところにより算定した収入の額が五百二十万円（当該被扶養者がいない者にあっては、三百八十三万円）に満たない者

二被保険者（その被扶養者（七十歳に達する日の属する月の翌月以後である場合に該当する者に限る。）がいない者であってその被扶養者であった者（法第三条第七項ただし書に該当するに至ったため被扶養者でなくなった者であって、同項ただし書に該当するに至った日の属する月以後五年を経過する月までの間に限り、同日以後継続して同項ただし書に該当するものをいう。以下この号において同じ。）がいるものに限る。）及びその被扶養者であった者について前号の厚生労働省令で定めるところにより算定した収入の額が五百二十万円に満たない者

法第百一条の政令で定める金額は、四十八万八千円とする。ただし、病院、診療所、助産所その他の者であって、次の各号に掲げる要件のいずれにも該当するものによる医学的管理の下における出産であると保険者が認めるときは、四十八万八千円に、第一号に規定する保険契約に関し被保険者が追加的に必要となる費用の額を基準として、三万円を超えない範囲内で保険者が定める金額を加算した金額とする。

一当該病院、診療所、助産所その他の者による医学的管理の下における出産について、特定出産事故（出産（厚生労働省令で定める基準に該当する出産に限る。）に係る事故（厚生労働省令で定める事由により発生したものを除く。）のうち、出生した者が当該事故により脳性麻痺にかかり、厚生労働省令で定める程度の障害の状態となったものをいう。次号において同じ。）が発生した場合において、当該出生した者の養育に係る経済的負担の軽減を図るための補償金の支払に要する費用の支出に備えるための保険契約であって厚生労働省令で定める要件に該当するものが締結されていること。

二出産に係る医療の安全を確保し、当該医療の質の向上を図るため、厚生労働省令で定めるところにより、特定出産事故に関する情報の収集、整理、分析及び提供の適正かつ確実な実施のための措置を講じていること。

法第百八条第四項ただし書の政令で定めるときは次の各号に掲げる場合とし、同項ただし書の政令で定める差額は当該各号に掲げる場合の区分に応じ当該各号に定める額とする。

一報酬を受けることができない場合であって、かつ、出産手当金の支給を受けることができない場合傷病手当金合計額（厚生年金保険法（昭和二十九年法律第百十五号）による障害手当金の支給を受けることとなった日以後に傷病手当金の支給を受けるとする場合の法第九十九条第二項の規定により算定される額の合計額が当該障害手当金の額に達するに至る日における当該合計額をいう。以下この条において同じ。）と障害手当金の額との差額

二報酬を受けることができない場合であって、かつ、出産手当金の支給を受けることができる場合法第九十九条第二項の規定により算定される額と出産手当金の額（当該額が同項の規定により算定される額を超える場合にあっては、当該額）との差額又は傷病手当金合計額と障害手当金の額との差額のいずれか少ない額

三報酬の全部又は一部を受けることができる場合であって、かつ、出産手当金の支給を受けることができない場合法第九十九条第二項の規定により算定される額と当該受けることができる報酬の全部若しくは一部の額（当該額が同項の規定により算定される額を超える場合にあっては、当該額）との差額又は傷病手当金合計額と障害手当金の額との差額のいずれか少ない額

四報酬の全部又は一部を受けることができる場合であって、かつ、出産手当金の支給を受けることができる場合法第九十九条第二項の規定により算定される額と当該受けることができる報酬の全部若しくは一部の額及び法第百八条第二項ただし書の規定により算定される出産手当金の額の合算額（当該合算額が法第九十九条第二項の規定により算定される額を超える場合にあっては、当該額）との差額又は傷病手当金合計額と障害手当金の額との差額のいずれか少ない額

法第百八条第五項の老齢又は退職を支給事由とする年金である給付であって政令で定めるものは、次のとおりとする。ただし、その全額につき支給を停止されている給付を除く。

一国民年金法（昭和三十四年法律第百四十一号）による老齢基礎年金及び同法附則第九条の三第一項の規定による老齢年金並びに国民年金法等の一部を改正する法律（昭和六十年法律第三十四号。次号及び第三号において「昭和六十年国民年金等改正法」という。）第一条の規定による改正前の国民年金法による老齢年金（老齢福祉年金を除く。）及び通算老齢年金

二厚生年金保険法による老齢厚生年金及び特例老齢年金並びに昭和六十年国民年金等改正法第三条の規定による改正前の厚生年金保険法による老齢年金、通算老齢年金及び特例老齢年金

三昭和六十年国民年金等改正法第五条の規定による改正前の船員保険法による老齢年金、通算老齢年金及び特例老齢年金

四被用者年金制度の一元化等を図るための厚生年金保険法等の一部を改正する法律（平成二十四年法律第六十三号。以下「平成二十四年一元化法」という。）附則第三十六条第五項に規定する改正前国共済法による職域加算額のうち退職を給付事由とするもの及び平成二十四年一元化法附則第三十七条第一項に規定する給付のうち退職を給付事由とするもの

24_2 平成二十四年一元化法附則第四十一条第一項の規定による退職共済年金

五平成二十四年一元化法附則第六十条第五項に規定する改正前地共済法による職域加算額のうち退職を給付事由とするもの及び平成二十四年一元化法附則第六十一条第一項に規定する給付のうち退職を給付事由とするもの

35_2 平成二十四年一元化法附則第六十五条第一項の規定による退職共済年金

六平成二十四年一元化法附則第七十八条第三項に規定する給付のうち退職を給付事由とするもの及び平成二十四年一元化法附則第七十九条に規定する給付のうち退職を給付事由とするもの

七厚生年金保険制度及び農林漁業団体職員共済組合制度の統合を図るための農林漁業団体職員共済組合法等を廃止する等の法律（平成十三年法律第百一号）附則第十六条第三項の規定により厚生年金保険の実施者たる政府が支給するものとされた年金である給付のうち退職を給付事由とするもの

八厚生年金保険法附則第二十八条に規定する共済組合が支給する年金である給付のうち退職を支給事由とするもの

九旧令による共済組合等からの年金受給者のための特別措置法（昭和二十五年法律第二百五十六号）によって国家公務員共済組合連合会が支給する年金である給付のうち退職を支給事由とするもの

高額療養費は、次に掲げる額を合算した額から次項から第五項までの規定により支給される高額療養費の額を控除した額（以下この項において「一部負担金等世帯合算額」という。）が高額療養費算定基準額を超える場合に支給するものとし、その額は、一部負担金等世帯合算額から高額療養費算定基準額を控除した額とする。

一被保険者（法第九十八条第一項の規定により療養の給付又は保険外併用療養費若しくは訪問看護療養費の支給を受けている者を含み、日雇特例被保険者を除く。以下この条、第四十二条及び第四十三条において同じ。）又はその被扶養者（法第百十条第七項において準用する法第九十八条第一項の規定により支給される家族療養費に係る療養を受けている者又は法第百十一条第三項において準用する法第九十八条第一項の規定により支給される家族訪問看護療養費に係る療養を受けている者を含む。以下この条、第四十二条及び第四十三条において同じ。）が同一の月にそれぞれ一の病院、診療所、薬局その他の者（以下「病院等」という。）から受けた療養（法第六十三条第二項第一号に規定する食事療養（以下この条において単に「食事療養」という。）、同項第二号に規定する生活療養（以下この条において単に「生活療養」という。）及び当該被保険者又はその被扶養者が第八項の規定に該当する場合における同項に規定する療養を除く。以下この項から第五項まで、第四十一条の三、第四十三条第一項及び第三項並びに第四十三条の二において同じ。）であって次号に規定する特定給付対象療養以外のものに係る次のイからヘまでに掲げる額（七十歳に達する日の属する月以前の療養に係るものにあっては、二万千円（第四十一条の三第一項第一号に規定する七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、一万五百円）以上のものに限る。）を合算した額

一一部負担金の額

二当該療養が法第六十三条第二項第三号に規定する評価療養、同項第四号に規定する患者申出療養又は同項第五号に規定する選定療養を含む場合における一部負担金の額に法第八十六条第二項第一号に規定する厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、現に当該療養に要した費用の額）から当該療養に要した費用につき保険外併用療養費として支給される額に相当する額を控除した額を加えた額

三当該療養につき算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、現に当該療養に要した費用の額）から当該療養に要した費用につき療養費として支給される額に相当する額を控除した額

四法第八十八条第四項に規定する厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額からその指定訪問看護に要した費用につき訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額

五当該療養につき算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、現に当該療養に要した費用の額）から当該療養に要した費用につき家族療養費（法第百十条第七項において準用する法第八十七条第一項の規定により家族療養費に代えて支給される療養費を含む。）として支給される額に相当する額を控除した額

六法第百十一条第二項の規定により算定した費用の額からその指定訪問看護に要した費用につき家族訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額

二被保険者又はその被扶養者が前号と同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた特定給付対象療養（原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律（平成六年法律第百十七号）による一般疾病医療費（第四十三条第五項において「原爆一般疾病医療費」という。）の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付が行われるべき療養及び当該被保険者又はその被扶養者が第九項の規定による保険者の認定を受けた場合における同項に規定する療養をいう。以下同じ。）について、当該被保険者又はその被扶養者がなお負担すべき額（七十歳に達する日の属する月以前の特定給付対象療養に係るものにあっては、当該特定給付対象療養に係る前号イからヘまでに掲げる額が二万千円（第四十一条の三第一項第一号に規定する七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、一万五百円）以上のものに限る。）を合算した額

2被保険者の被扶養者が療養（第四十一条の三第一項第一号に規定する七十五歳到達時特例対象療養であって、七十歳に達する日の属する月以前のものに限る。）を受けた場合において、当該被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該療養に係る次に掲げる額を当該被扶養者ごとにそれぞれ合算した額が高額療養費算定基準額を超えるときは、当該それぞれ合算した額から高額療養費算定基準額を控除した額の合算額を高額療養費として支給する。

一被扶養者が受けた当該療養（特定給付対象療養を除く。）に係る前項第一号イからヘまでに掲げる額（一万五百円以上のものに限る。）を合算した額

二被扶養者が受けた当該療養（特定給付対象療養に限る。）について、当該被扶養者がなお負担すべき額（当該特定給付対象療養に係る前項第一号イからヘまでに掲げる額が一万五百円以上のものに限る。）を合算した額

3被保険者又はその被扶養者が療養（七十歳に達する日の属する月の翌月以後の療養に限る。第五項において同じ。）を受けた場合において、当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該療養に係る次に掲げる額を合算した額から次項又は第五項の規定により支給される高額療養費の額を控除した額（以下この項において「七十歳以上一部負担金等世帯合算額」という。）が高額療養費算定基準額を超えるときは、当該七十歳以上一部負担金等世帯合算額から高額療養費算定基準額を控除した額を高額療養費として支給する。

一被保険者又はその被扶養者が受けた当該療養（特定給付対象療養を除く。）に係る第一項第一号イからヘまでに掲げる額を合算した額

二被保険者又はその被扶養者が受けた当該療養（特定給付対象療養に限る。）について、当該被保険者又はその被扶養者がなお負担すべき額を合算した額

4被保険者が第一号に掲げる療養を受けた場合又はその被扶養者が第二号に掲げる療養若しくは第三号に掲げる療養（七十歳に達する日の属する月の翌月以後の療養に限る。）を受けた場合において、当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該療養に係る前項各号に掲げる額を当該被保険者又はその被扶養者ごとにそれぞれ合算した額から次項の規定により支給される高額療養費の額のうち当該被保険者又はその被扶養者に係る額をそれぞれ控除した額が高額療養費算定基準額を超えるときは、当該それぞれ控除した額から高額療養費算定基準額を控除した額の合算額を高額療養費として支給する。

一高齢者の医療の確保に関する法律第五十二条第一号に該当し、月の初日以外の日において同法第五十条の規定による被保険者（以下「後期高齢者医療の被保険者」という。）の資格を取得したことにより健康保険の被保険者の資格を喪失した者（第三号において「七十五歳到達前旧被保険者」という。）が、同日の前日の属する月（同日以前の期間に限る。第三号において「旧被保険者七十五歳到達月」という。）に受けた療養

二高齢者の医療の確保に関する法律第五十二条第一号に該当し、月の初日以外の日において後期高齢者医療の被保険者の資格を取得したことにより被扶養者でなくなった者が、同日の前日の属する月（同日以前の期間に限る。）に受けた療養

三七十五歳到達前旧被保険者の被扶養者であった者（当該七十五歳到達前旧被保険者が後期高齢者医療の被保険者の資格を取得したことによりその被扶養者でなくなった者に限る。）が、当該七十五歳到達前旧被保険者に係る旧被保険者七十五歳到達月に受けた療養

5被保険者（法第七十四条第一項第三号の規定が適用される者である場合を除く。）又はその被扶養者が療養（外来療養（法第六十三条第一項第一号から第四号までに掲げる療養（同項第五号に掲げる療養に伴うものを除く。）をいう。次条並びに第四十二条第六項第三号、第七項第三号及び第八項第三号において同じ。）に限る。）を受けた場合において、当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該療養に係る第三項各号に掲げる額を当該被保険者又はその被扶養者ごとにそれぞれ合算した額が高額療養費算定基準額を超えるときは、当該それぞれ合算した額から高額療養費算定基準額を控除した額の合算額を高額療養費として支給する。

6被保険者又はその被扶養者が特定給付対象療養（当該被保険者又はその被扶養者が次項の規定による保険者の認定を受けた場合における同項に規定する特定疾病給付対象療養及び当該被保険者又はその被扶養者が第九項の規定による保険者の認定を受けた場合における同項に規定する療養を除く。）を受けた場合において、当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該特定給付対象療養に係る第一項第一号イからヘまでに掲げる額が高額療養費算定基準額を超えるときは、当該同号イからヘまでに掲げる額から高額療養費算定基準額を控除した額を高額療養費として支給する。

7被保険者又はその被扶養者が特定疾病給付対象療養（特定給付対象療養（当該被保険者又はその被扶養者が第九項の規定による保険者の認定を受けた場合における同項に規定する療養を除く。）のうち、治療方法が確立していない疾病その他の疾病であって、当該疾病にかかることにより長期にわたり療養を必要とすることとなるものの当該療養に必要な費用の負担を軽減するための医療に関する給付として厚生労働大臣が定めるものが行われるべきものをいう。第四十二条第七項において同じ。）を受けた場合において、当該特定疾病給付対象療養を受けた被保険者又はその被扶養者が厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けたものであり、かつ、当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該特定疾病給付対象療養に係る第一項第一号イからヘまでに掲げる額が高額療養費算定基準額を超えるときは、当該同号イからヘまでに掲げる額から高額療養費算定基準額を控除した額を高額療養費として支給する。

8被保険者又はその被扶養者が生活保護法（昭和二十五年法律第百四十四号）第六条第一項に規定する被保護者である場合において、当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた療養（食事療養、生活療養及び特定給付対象療養を除く。）に係る第一項第一号イからヘまでに掲げる額が高額療養費算定基準額を超えるときは、当該同号イからヘまでに掲げる額から高額療養費算定基準額を控除した額を高額療養費として支給する。

9被保険者又はその被扶養者が次のいずれにも該当する疾病として厚生労働大臣が定めるものに係る療養（食事療養及び生活療養を除く。）を受けた場合において、当該療養を受けた被保険者又はその被扶養者が厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けたものであり、かつ、当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該療養に係る第一項第一号イからヘまでに掲げる額が高額療養費算定基準額を超えるときは、当該同号イからヘまでに掲げる額から高額療養費算定基準額を控除した額を高額療養費として支給する。

一費用が著しく高額な一定の治療として厚生労働大臣が定める治療を要すること。

二前号に規定する治療を著しく長期間にわたり継続しなければならないこと。

高額療養費は、第一号から第六号までに掲げる額を合算した額（以下この項において「基準日被保険者合算額」という。）、第七号から第十二号までに掲げる額を合算した額（以下この項において「基準日被扶養者合算額」という。）又は第十三号から第十八号までに掲げる額を合算した額（以下この項において「元被扶養者合算額」という。）のいずれかが高額療養費算定基準額を超える場合に第一号に規定する基準日被保険者に支給するものとし、その額は、基準日被保険者合算額から高額療養費算定基準額を控除した額（当該額が零を下回る場合には、零とする。）に高額療養費按分率（同号に掲げる額を、基準日被保険者合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額、基準日被扶養者合算額から高額療養費算定基準額を控除した額（当該額が零を下回る場合には、零とする。）に高額療養費按分率（第七号に掲げる額を、基準日被扶養者合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額及び元被扶養者合算額から高額療養費算定基準額を控除した額（当該額が零を下回る場合には、零とする。）に高額療養費按分率（第十三号に掲げる額を、元被扶養者合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額の合算額とする。ただし、当該基準日被保険者が基準日（計算期間（毎年八月一日から翌年七月三十一日までの期間をいう。以下同じ。）の末日をいう。以下同じ。）において法第七十四条第一項第三号の規定が適用される者である場合は、この限りでない。

一計算期間（基準日において当該保険者の被保険者（日雇特例被保険者、国家公務員共済組合法及び地方公務員等共済組合法に基づく共済組合の組合員並びに私立学校教職員共済法の規定による私立学校教職員共済制度の加入者を除く。以下この条、第四十三条第十一項及び第四十三条の二から第四十三条の四までにおいて同じ。）である者（以下「基準日被保険者」という。）が当該保険者の被保険者であった間に限る。）において、当該基準日被保険者が当該保険者の被保険者（法第七十四条第一項第三号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（七十歳に達する日の属する月の翌月以後の外来療養に限る。以下この条において同じ。）（法第九十八条第一項（法第百十条第七項及び第百十一条第三項において準用する場合を含む。）の規定による保険給付に係る外来療養（以下この条において「継続給付に係る外来療養」という。）を含む。）に係る次に掲げる額の合算額（前条第一項から第五項までの規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該者に係る支給額を控除した額とし、法第五十三条に規定するその他の給付として次に掲げる額に係る負担を軽減するための金品が支給される場合にあっては、当該者に係る当該金品に相当する額を控除した額とする。）

一当該外来療養（特定給付対象療養を除く。）に係る前条第一項第一号イからヘまでに掲げる額を合算した額

二当該外来療養（特定給付対象療養に限る。）について、当該者がなお負担すべき額

二計算期間（基準日被保険者が他の健康保険の保険者の被保険者であった間に限る。）において、当該基準日被保険者が当該他の健康保険の保険者の被保険者（法第七十四条第一項第三号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る前号に規定する合算額

三計算期間（基準日被保険者の被扶養者（基準日において当該保険者の被保険者の被扶養者である者に限る。以下この条並びに第四十三条の二第一項（同条第三項において準用する場合を含む。）、第三項及び第五項において「基準日被扶養者」という。）が当該保険者の被保険者であり、かつ、当該基準日被保険者が当該基準日被扶養者の被扶養者であった間に限る。）において、当該基準日被保険者が当該保険者の被保険者の被扶養者（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額

四計算期間（基準日被扶養者が他の健康保険の保険者の被保険者であり、かつ、基準日被保険者が当該基準日被扶養者の被扶養者であった間に限る。）において、当該基準日被保険者が当該他の健康保険の保険者の被保険者の被扶養者（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額

五計算期間（基準日被保険者が組合等の組合員等であった間に限る。）において、当該基準日被保険者が当該組合等の組合員等（法第七十四条第一項第三号の規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について第一号に規定する合算額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額

六計算期間（基準日被扶養者が組合等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の組合員等（後期高齢者医療の被保険者を除く。）であり、かつ、基準日被保険者が当該基準日被扶養者の被扶養者等であった間に限る。）において、当該基準日被保険者が当該組合等の組合員等の被扶養者等（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について第一号に規定する合算額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額

七計算期間（基準日被保険者が当該保険者の被保険者であり、かつ、基準日被扶養者が当該基準日被保険者の被扶養者であった間に限る。）において、当該基準日被扶養者が当該保険者の被保険者の被扶養者（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額

八計算期間（基準日被保険者が他の健康保険の保険者の被保険者であり、かつ、基準日被扶養者が当該基準日被保険者の被扶養者であった間に限る。）において、当該基準日被扶養者が当該他の健康保険の保険者の被保険者の被扶養者（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額

九計算期間（基準日被扶養者が当該保険者の被保険者であった間に限る。）において、当該基準日被扶養者が当該保険者の被保険者（法第七十四条第一項第三号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額

十計算期間（基準日被扶養者が他の健康保険の保険者の被保険者であった間に限る。）において、当該基準日被扶養者が当該他の健康保険の保険者の被保険者（法第七十四条第一項第三号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額

十一計算期間（基準日被保険者が組合等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の組合員等（後期高齢者医療の被保険者を除く。）であり、かつ、基準日被扶養者が当該基準日被保険者の被扶養者等であった間に限る。）において、当該基準日被扶養者が当該組合等の組合員等の被扶養者等（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について第一号に規定する合算額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額

十二計算期間（基準日被扶養者が組合等の組合員等であった間に限る。）において、当該基準日被扶養者が当該組合等の組合員等（法第七十四条第一項第三号の規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について第一号に規定する合算額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額

十三計算期間（基準日被保険者が当該保険者の被保険者であり、かつ、当該基準日被保険者の被扶養者であった者（基準日被扶養者を除く。）が当該基準日被保険者の被扶養者であった間に限る。）において、当該基準日被保険者の被扶養者であった者（基準日被扶養者を除く。）が当該保険者の被保険者の被扶養者（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額

十四計算期間（基準日被保険者が他の健康保険の保険者の被保険者であり、かつ、当該基準日被保険者の被扶養者であった者（基準日被扶養者を除く。）が当該基準日被保険者の被扶養者であった間に限る。）において、当該基準日被保険者の被扶養者であった者（基準日被扶養者を除く。）が当該他の健康保険の保険者の被保険者の被扶養者（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額

十五計算期間（基準日被扶養者が当該保険者の被保険者であり、かつ、当該基準日被扶養者の被扶養者であった者（基準日被保険者を除く。）が当該基準日被扶養者の被扶養者であった間に限る。）において、当該基準日被扶養者の被扶養者であった者（基準日被保険者を除く。）が当該保険者の被保険者の被扶養者（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額

十六計算期間（基準日被扶養者が他の健康保険の保険者の被保険者であり、かつ、当該基準日被扶養者の被扶養者であった者（基準日被保険者を除く。）が当該基準日被扶養者の被扶養者であった間に限る。）において、当該基準日被扶養者の被扶養者であった者（基準日被保険者を除く。）が当該他の健康保険の保険者の被保険者の被扶養者（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額

十七計算期間（基準日被保険者が組合等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の組合員等（後期高齢者医療の被保険者を除く。）であり、かつ、当該基準日被保険者の被扶養者等であった者（基準日被扶養者を除く。）が当該基準日被保険者の被扶養者等であった間に限る。）において、当該基準日被保険者の被扶養者等であった者（基準日被扶養者を除く。）が当該組合等の組合員等の被扶養者等（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について第一号に規定する合算額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額

十八計算期間（基準日被扶養者が組合等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の組合員等（後期高齢者医療の被保険者を除く。）であり、かつ、当該基準日被扶養者の被扶養者等であった者（基準日被保険者を除く。）が当該基準日被扶養者の被扶養者等であった間に限る。）において、当該基準日被扶養者の被扶養者等であった者（基準日被保険者を除く。）が当該組合等の組合員等の被扶養者等（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について第一号に規定する合算額に相当する額として厚生労働省令で定めるところにより算定した額

2前項の規定は、計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日被扶養者に限る。）に対する高額療養費の支給について準用する。この場合において、同項中「同号」とあるのは「第三号」と、「（第七号」とあるのは「（第九号」と、「（第十三号」とあるのは「（第十五号」と、同項ただし書中「第七十四条第一項第三号」とあるのは「第百十条第二項第一号ニ」と読み替えるものとする。

3第一項の規定は、計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日において他の健康保険の保険者の被保険者である者に限る。）に対する高額療養費の支給について準用する。この場合において、次の表の上欄に掲げる規定中同表の中欄に掲げる字句は、それぞれ同表の下欄に掲げる字句に読み替えるものとする。

4第一項の規定は、計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日において他の健康保険の保険者の被保険者の被扶養者である者に限る。）に対する高額療養費の支給について準用する。この場合において、次の表の上欄に掲げる規定中同表の中欄に掲げる字句は、それぞれ同表の下欄に掲げる字句に読み替えるものとする。

5計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日において組合等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の組合員等（第九項に規定する国民健康保険の世帯主等であって被保険者又はその被扶養者である者及び後期高齢者医療の被保険者を除く。）である者に限る。以下この項において「基準日組合員等」という。）に対する高額療養費は、次の表の上欄に掲げる額のいずれかが高額療養費算定基準額を超える場合に支給するものとし、その額は、同表の中欄に掲げる額（当該額が零を下回る場合には、零とする。）にそれぞれ同表の下欄に掲げる率を乗じて得た額の合算額とする。ただし、当該基準日組合員等が基準日において法第七十四条第一項第三号の規定が適用される者に相当する者である場合は、この限りでない。

6前項の規定は、計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日において組合等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の組合員等（後期高齢者医療の被保険者を除く。）の被扶養者等である者に限る。）に対する高額療養費の支給について準用する。この場合において、同項ただし書中「第七十四条第一項第三号」とあるのは「第百十条第二項第一号ニ」と、同項の表中「を基準日被保険者と、基準日被扶養者等（」とあるのは「（基準日において組合等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の組合員等（後期高齢者医療の被保険者を除く。）である者をいう。以下この表において同じ。）を基準日被保険者と、基準日被扶養者等（」と、「第一項第一号に」とあるのは「第一項第三号に」と、「第一項第七号に」とあるのは「第一項第九号に」と、「第一項第十三号に」とあるのは「第一項第十五号に」と読み替えるものとする。

7計算期間において当該保険者の被保険者であった者（基準日において後期高齢者医療の被保険者である者に限る。以下この項において「基準日後期高齢者医療被保険者」という。）に対する高額療養費は、次の表の上欄に掲げる額のいずれかが高額療養費算定基準額を超える場合に支給するものとし、その額は、同表の中欄に掲げる額（当該額が零を下回る場合には、零とする。）にそれぞれ同表の下欄に掲げる率を乗じて得た額の合算額とする。ただし、当該基準日後期高齢者医療被保険者が基準日において法第七十四条第一項第三号の規定が適用される者に相当する者である場合は、この限りでない。

8第一項（第二項から第四項までにおいて準用する場合を含む。）、第五項（第六項において準用する場合を含む。）及び第六項において「組合等」とは、法第百二十三条第一項の規定による保険者としての全国健康保険協会、船員保険法の規定により医療に関する給付を行う全国健康保険協会、市町村（特別区を含む。以下同じ。）、国民健康保険組合、国家公務員共済組合法若しくは地方公務員等共済組合法に基づく共済組合、日本私立学校振興・共済事業団又は高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合をいう。

9第一項（第二項から第四項までにおいて準用する場合を含む。）、第五項（第六項において準用する場合を含む。）及び第六項において「組合員等」とは、日雇特例被保険者（日雇特例被保険者であった者（法第百二十六条の規定により日雇特例被保険者手帳の交付を受け、その手帳に健康保険印紙を貼り付けるべき余白がなくなるに至るまでの間にある者に限り、法第三条第二項ただし書の規定による承認を受けて同項の規定による日雇特例被保険者とならない期間内にある者又は法第百二十六条第三項の規定により当該日雇特例被保険者手帳を返納した者を除く。）を含む。次項、第四十三条の三第五項及び第四十四条第二項から第八項までにおいて同じ。）、船員保険の被保険者、国家公務員共済組合法若しくは地方公務員等共済組合法に基づく共済組合の組合員、私立学校教職員共済法の規定による私立学校教職員共済制度の加入者、国民健康保険の被保険者の属する世帯の世帯主若しくは国民健康保険組合の組合員（以下「国民健康保険の世帯主等」という。）又は後期高齢者医療の被保険者をいう。

10第一項（第二項から第四項までにおいて準用する場合を含む。）、第五項（第六項において準用する場合を含む。）及び第六項において「被扶養者等」とは、日雇特例被保険者の被扶養者若しくは船員保険法、国家公務員共済組合法（他の法律において準用する場合を含む。）若しくは地方公務員等共済組合法の規定による被扶養者又は国民健康保険の世帯主等と同一の世帯に属する当該国民健康保険の世帯主等以外の国民健康保険の被保険者をいう。