船員保険法 第二節　職務外の事由による疾病、負傷若しくは死亡又は出産に関する保険給付

被保険者又は被保険者であった者の給付対象傷病に関しては、次に掲げる療養の給付を行う。

一診察

二薬剤又は治療材料の支給

三処置、手術その他の治療

四居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護

五病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

六自宅以外の場所における療養に必要な宿泊及び食事の支給

2次に掲げる療養に係る給付は、前項の給付に含まれないものとする。

一食事の提供である療養であって前項第五号に掲げる療養と併せて行うもの（医療法（昭和二十三年法律第二百五号）第七条第二項第四号に規定する療養病床への入院及びその療養に伴う世話その他の看護であって、当該療養を受ける際、六十五歳に達する日の属する月の翌月以後である被保険者又は被保険者であった者（以下「特定長期入院被保険者等」という。）に係るものを除く。以下「食事療養」という。）

二次に掲げる療養であって前項第五号に掲げる療養と併せて行うもの（特定長期入院被保険者等に係るものに限る。以下「生活療養」という。）

一食事の提供である療養

二温度、照明及び給水に関する適切な療養環境の形成である療養

三評価療養（健康保険法第六十三条第二項第三号に規定する評価療養をいう。以下同じ。）

四患者申出療養（健康保険法第六十三条第二項第四号に規定する患者申出療養をいう。以下同じ。）

五選定療養（健康保険法第六十三条第二項第五号に規定する選定療養をいう。以下同じ。）

3第一項の給付対象傷病は、次の各号に掲げる被保険者又は被保険者であった者の区分に応じ、当該各号に定める疾病又は負傷とする。

一次号に掲げる者以外の被保険者職務外の事由による疾病又は負傷

二後期高齢者医療の被保険者等である被保険者雇入契約存続中の職務外の事由による疾病若しくは負傷又はこれにより発した疾病（当該疾病又は負傷について下船後の療養補償を受けることができるものに限る。）

三被保険者であった者被保険者の資格を喪失する前に発した職務外の事由による疾病若しくは負傷又はこれにより発した疾病

4前項の規定にかかわらず、第一項第六号に掲げる給付は、職務上の事由又は通勤による疾病又は負傷についても行うものとする。

5被保険者であった者に対する第三項第三号に規定する疾病又は負傷に関する療養の給付については、健康保険法第三条第二項に規定する日雇特例被保険者又はその被扶養者となった場合に限り、その資格を喪失した後の期間に係る療養の給付を行うことができる。ただし、下船後の療養補償を受けることができる場合におけるその療養補償に相当する療養の給付については、この限りでない。

6第一項第一号から第五号までに掲げる給付を受けようとする者は、厚生労働省令で定めるところにより、次に掲げる病院若しくは診療所又は薬局のうち、自己の選定するものから、電子資格確認その他厚生労働省令で定める方法（以下「電子資格確認等」という。）により、被保険者又は被保険者であった者であることの確認を受け、同項第一号から第五号までに掲げる給付を受けるものとする。

一保険医療機関又は保険薬局

二船員保険の被保険者に対して診療又は調剤を行う病院若しくは診療所又は薬局であって、協会が指定したもの

7第一項第六号に掲げる給付を受けようとする者は、厚生労働省令で定めるところにより、協会の指定した施設のうち、自己の選定するものから受けるものとする。

保険医療機関若しくは保険薬局又は保険医若しくは健康保険法第六十四条に規定する保険薬剤師が船員保険の療養の給付を担当し、又は船員保険の診療若しくは調剤に当たる場合の準則については、同法第七十条第一項及び第七十二条第一項の規定による厚生労働省令の例による。

2前項の場合において、同項に規定する厚生労働省令の例により難いとき、又はよることが適当と認められないときの準則については、厚生労働省令で定める。

第五十三条第六項の規定により保険医療機関又は保険薬局から療養の給付を受ける者は、その給付を受ける際、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該給付につき第五十八条第二項又は第三項の規定により算定した額に当該各号に定める割合を乗じて得た額を、一部負担金として、当該保険医療機関又は保険薬局に支払わなければならない。ただし、その者が、下船後の療養補償に相当する療養の給付を受けるときは、この限りでない。

一七十歳に達する日の属する月以前である場合百分の三十

二七十歳に達する日の属する月の翌月以後である場合（次号に掲げる場合を除く。）百分の二十

三七十歳に達する日の属する月の翌月以後である場合であって、政令で定めるところにより算定した報酬の額が政令で定める額以上であるとき百分の三十

2保険医療機関又は保険薬局は、前項の一部負担金（第五十七条第一項第一号に掲げる措置が採られたときは、当該減額された一部負担金）の支払を受けるべきものとし、保険医療機関又は保険薬局が善良な管理者と同一の注意をもってその支払を受けることに努めたにもかかわらず、なお療養の給付を受けた者が当該一部負担金の全部又は一部を支払わないときは、協会は、当該保険医療機関又は保険薬局の請求に基づき、この法律の規定による徴収金の例によりこれを処分することができる。

協会は、災害その他の厚生労働省令で定める特別の事情がある被保険者又は被保険者であった者であって、保険医療機関又は保険薬局に第五十五条第一項の規定による一部負担金を支払うことが困難であると認められるものに対し、次に掲げる措置を採ることができる。

一一部負担金を減額すること。

二一部負担金の支払を免除すること。

三保険医療機関又は保険薬局に対する支払に代えて、一部負担金を直接に徴収することとし、その徴収を猶予すること。

2前項の措置を受けた被保険者又は被保険者であった者は、第五十五条第一項の規定にかかわらず、前項第一号に掲げる措置を受けた被保険者又は被保険者であった者にあってはその減額された一部負担金を保険医療機関又は保険薬局に支払うをもって足り、同項第二号又は第三号に掲げる措置を受けた被保険者又は被保険者であった者にあっては一部負担金を保険医療機関又は保険薬局に支払うことを要しない。

3前条の規定は、前項の場合における一部負担金の支払について準用する。

協会は、療養の給付に関する費用を保険医療機関又は保険薬局に支払うものとし、保険医療機関又は保険薬局が療養の給付に関し協会に請求することができる費用の額は、療養の給付に要する費用の額から、当該療養の給付に関し被保険者又は被保険者であった者が当該保険医療機関又は保険薬局に対して支払わなければならない一部負担金に相当する額を控除した額とする。

2前項の療養の給付に要する費用の額の算定については、健康保険法第七十六条第二項の規定による厚生労働大臣の定めの例によるものとし、これにより難いとき、又はよることが適当と認められないときにおける療養の給付に要する費用の額は、厚生労働大臣が定めるところにより、これを算定するものとする。

3協会は、厚生労働大臣の認可を受けて、保険医療機関又は保険薬局との契約により、当該保険医療機関又は保険薬局において行われる療養の給付に関する第一項の療養の給付に要する費用の額につき、前項の規定により算定される額の範囲内において、別段の定めをすることができる。

第五十三条第六項第二号に掲げる病院若しくは診療所又は薬局において行われる療養の給付及び診療又は調剤に関する準則については、健康保険法第七十条第一項及び第七十二条第一項の規定による厚生労働省令の例によるものとし、これにより難いとき、又はよることが適当と認められないときの準則については、第五十四条第二項の規定による厚生労働省令の例による。

2第五十三条第六項第二号に掲げる病院若しくは診療所又は薬局から療養の給付を受ける者は、その給付を受ける際、第五十五条第一項の規定の例により算定した額を、一部負担金として当該病院若しくは診療所又は薬局に支払わなければならない。

被保険者又は被保険者であった者（特定長期入院被保険者等を除く。）が、第五十三条第三項に規定する給付対象傷病に関し、厚生労働省令で定めるところにより、同条第六項各号に掲げる病院又は診療所のうち自己の選定するものから、電子資格確認等により、被保険者又は被保険者であった者であることの確認を受け、同条第一項第五号に掲げる療養の給付と併せて受けた食事療養に要した費用について、入院時食事療養費を支給する。

2入院時食事療養費の額は、当該食事療養につき健康保険法第八十五条第二項の規定による厚生労働大臣が定める基準の例により算定した費用の額（その額が現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養に要した費用の額。以下「入院時食事療養費算定額」という。）から食事療養標準負担額（同項に規定する食事療養標準負担額をいう。以下同じ。）を控除した額とする。

3前項の規定にかかわらず、下船後の療養補償に相当する入院時食事療養費の額については、入院時食事療養費算定額とする。

4第一項の場合において、協会は、その食事療養を受けた者が当該病院又は診療所に支払うべき食事療養に要した費用について、入院時食事療養費として被保険者又は被保険者であった者（特定長期入院被保険者等を除く。以下この条において同じ。）に対し支給すべき額の限度において、被保険者又は被保険者であった者に代わり、当該病院又は診療所に支払うことができる。

5前項の規定による支払があったときは、被保険者又は被保険者であった者に対し入院時食事療養費の支給があったものとみなす。

6第五十三条第六項各号に掲げる病院又は診療所は、食事療養に要した費用につき、その支払を受ける際、当該支払をした被保険者又は被保険者であった者に対し、厚生労働省令で定めるところにより、領収証を交付しなければならない。

7健康保険法第六十四条、第七十三条、第七十六条第四項から第六項まで及び第七十八条の規定並びに第五十三条第五項、第五十四条、第五十八条第三項及び前条第一項の規定は、第五十三条第六項各号に掲げる病院又は診療所から受けた食事療養及びこれに伴う入院時食事療養費の支給について準用する。

特定長期入院被保険者等が、第五十三条第三項に規定する給付対象傷病に関し、厚生労働省令で定めるところにより、同条第六項各号に掲げる病院又は診療所のうち自己の選定するものから、電子資格確認等により、被保険者又は被保険者であった者であることの確認を受け、同条第一項第五号に掲げる療養の給付と併せて受けた生活療養に要した費用について、入院時生活療養費を支給する。

2入院時生活療養費の額は、当該生活療養につき健康保険法第八十五条の二第二項の規定による厚生労働大臣が定める基準の例により算定した費用の額（その額が現に当該生活療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に生活療養に要した費用の額。以下「入院時生活療養費算定額」という。）から生活療養標準負担額（同項に規定する生活療養標準負担額をいう。以下同じ。）を控除した額とする。

3前項の規定にかかわらず、下船後の療養補償に相当する入院時生活療養費の額については、入院時生活療養費算定額とする。

4健康保険法第六十四条、第七十三条、第七十六条第四項から第六項まで及び第七十八条の規定並びに第五十三条第五項、第五十四条、第五十八条第三項、第六十条第一項及び前条第四項から第六項までの規定は、第五十三条第六項各号に掲げる病院又は診療所から受けた生活療養及びこれに伴う入院時生活療養費の支給について準用する。

被保険者又は被保険者であった者が、第五十三条第三項に規定する給付対象傷病に関し、厚生労働省令で定めるところにより、同条第六項各号に掲げる病院若しくは診療所又は薬局（以下「保険医療機関等」と総称する。）のうち自己の選定するものから、電子資格確認等により、被保険者又は被保険者であった者であることの確認を受け、評価療養、患者申出療養又は選定療養を受けたときは、その療養に要した費用について、保険外併用療養費を支給する。

2保険外併用療養費の額は、第一号に掲げる額（当該療養に食事療養が含まれるときは当該額及び第二号に掲げる額の合算額、当該療養に生活療養が含まれるときは当該額及び第三号に掲げる額の合算額）とする。

一当該療養（食事療養及び生活療養を除く。）につき健康保険法第八十六条第二項第一号の規定による厚生労働大臣の定めの例により算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額。次項において「保険外併用療養費算定額」という。）からその額に第五十五条第一項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額（療養の給付に係る同項の一部負担金について第五十七条第一項各号に掲げる措置が採られるべきときは、当該措置が採られたものとした場合の額）を控除した額

二当該食事療養につき入院時食事療養費算定額から食事療養標準負担額を控除した額

三当該生活療養につき入院時生活療養費算定額から生活療養標準負担額を控除した額

3前項の規定にかかわらず、下船後の療養補償に相当する保険外併用療養費の額については、保険外併用療養費算定額（当該療養に食事療養が含まれるときは当該保険外併用療養費算定額及び入院時食事療養費算定額の合算額、当該療養に生活療養が含まれるときは当該保険外併用療養費算定額及び入院時生活療養費算定額の合算額。以下「算定費用額」という。）とする。

4健康保険法第六十四条、第七十三条、第七十六条第四項から第六項まで及び第七十八条の規定並びに第五十三条第五項、第五十四条、第五十八条第三項、第六十条第一項及び第六十一条第四項から第六項までの規定は、保険医療機関等から受けた評価療養、患者申出療養及び選定療養並びにこれらに伴う保険外併用療養費の支給について準用する。

5第五十六条の規定は、前項の規定により準用する第六十一条第四項の場合において算定費用額から当該療養に要した費用について保険外併用療養費として支給される額に相当する額を控除した額の支払について準用する。

協会は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給（以下この項において「療養の給付等」という。）を行うことが困難であると認めるとき、又は被保険者若しくは被保険者であった者が保険医療機関等以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療、薬剤の支給若しくは手当を受けた場合において、協会がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる。

2療養費の額は、当該療養（食事療養及び生活療養を除く。）について算定した費用の額から、その額に第五十五条第一項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額を控除した額及び当該食事療養又は生活療養について算定した費用の額から食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額を控除した額を基準として、協会が定める。

3前項の規定にかかわらず、下船後の療養補償に相当する療養費の額については、当該療養につき算定した費用の額を基準として、協会が定める。

4前二項の費用の額の算定については、療養の給付を受けるべき場合においては第五十八条第二項の費用の額の算定、入院時食事療養費の支給を受けるべき場合においては第六十一条第二項の費用の額の算定、入院時生活療養費の支給を受けるべき場合においては第六十二条第二項の費用の額の算定、保険外併用療養費の支給を受けるべき場合においては前条第二項の費用の額の算定の例による。ただし、その額は、現に療養に要した費用の額を超えることができない。

被保険者又は被保険者であった者が、第五十三条第三項に規定する給付対象傷病に関し、指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたときは、その指定訪問看護に要した費用について、訪問看護療養費を支給する。

2前項の訪問看護療養費は、厚生労働省令で定めるところにより、協会が必要と認める場合に限り、支給するものとする。

3指定訪問看護を受けようとする者は、厚生労働省令で定めるところにより、自己の選定する指定訪問看護事業者から、電子資格確認等により、被保険者又は被保険者であった者であることの確認を受け、当該指定訪問看護を受けるものとする。

4訪問看護療養費の額は、当該指定訪問看護につき健康保険法第八十八条第四項の規定による厚生労働大臣の定めの例により算定した費用の額から、その額に第五十五条第一項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額（療養の給付に係る同項の一部負担金について第五十七条第一項各号に掲げる措置が採られるべきときは、当該措置が採られたものとした場合の額）を控除した額とする。

5前項の規定にかかわらず、下船後の療養補償に相当する訪問看護療養費の額については、同項の規定により算定した費用の額とする。

6被保険者又は被保険者であった者が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたときは、協会は、その被保険者又は被保険者であった者が当該指定訪問看護事業者に支払うべき当該指定訪問看護に要した費用について、訪問看護療養費として被保険者又は被保険者であった者に対し支給すべき額の限度において、被保険者又は被保険者であった者に代わり、当該指定訪問看護事業者に支払うことができる。

7前項の規定による支払があったときは、被保険者又は被保険者であった者に対し訪問看護療養費の支給があったものとみなす。

8第五十六条の規定は、第六項の場合において第四項の規定により算定した費用の額から当該指定訪問看護に要した費用について訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額の支払について準用する。

9指定訪問看護事業者は、指定訪問看護に要した費用につき、その支払を受ける際、当該支払をした被保険者又は被保険者であった者に対し、厚生労働省令で定めるところにより、領収証を交付しなければならない。

10指定訪問看護事業者が船員保険の指定訪問看護を行う場合の準則については、健康保険法第九十二条第二項に規定する指定訪問看護の事業の運営に関する基準（指定訪問看護の取扱いに関する部分に限る。）の例によるものとし、これにより難いとき、又はよることが適当と認められないときの準則については、厚生労働省令で定める。

11指定訪問看護は、第五十三条第一項各号に掲げる療養に含まれないものとする。

12健康保険法第八十八条第十項、第十一項及び第十三項、第九十一条、第九十二条第三項並びに第九十四条の規定並びに第五十三条第五項の規定は、この法律による訪問看護療養費の支給及び指定訪問看護について準用する。

下船後の療養補償に相当する療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費若しくは訪問看護療養費の支給については、次の各号に掲げる保険給付の区分に応じ、当該各号に定める額（第八十三条第一項の規定により支給された高額療養費又は第八十四条第一項の規定により支給された高額介護合算療養費のうち、政令で定めるところにより、当該療養に係るものとして算定した額に相当する額を除く。）があるときは、協会は、厚生労働省令で定めるところにより、当該額を被保険者又は被保険者であった者に支払うものとする。

一療養の給付第五十五条第一項又は第六十条第二項の規定により被保険者又は被保険者であった者が支払った一部負担金の額

二入院時食事療養費の支給入院時食事療養費算定額からその食事療養に要した費用につき入院時食事療養費として支給される額に相当する額を控除した額

三入院時生活療養費の支給入院時生活療養費算定額からその生活療養に要した費用につき入院時生活療養費として支給される額に相当する額を控除した額

四保険外併用療養費の支給算定費用額からその療養に要した費用につき保険外併用療養費として支給される額に相当する額を控除した額

五療養費の支給第六十四条第二項の規定により控除された額

六訪問看護療養費の支給前条第四項の規定により算定した費用の額からその指定訪問看護に要した費用につき訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額

被保険者であった者が資格を喪失する前に発した疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関する療養の給付（第五十三条第四項の規定により行われる同条第一項第六号に掲げる給付を除く。）又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、訪問看護療養費若しくは移送費の支給（以下この条において「療養の給付等」という。）は、被保険者の資格を喪失した日から起算して六月が経過したときは、行わない。ただし、雇入契約存続中の職務外の事由による疾病又は負傷につき下船後の療養補償に相当する療養の給付等を受ける間においては、この限りでない。

2療養の給付等（下船後の療養補償に相当する療養の給付等を除く。次項において同じ。）は、次の各号のいずれかに該当するに至ったときは、行わない。

一当該疾病又は負傷につき、健康保険法第五章の規定による療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、訪問看護療養費、移送費、家族療養費、家族訪問看護療養費若しくは家族移送費の支給を受けることができるに至ったとき又は高齢者の医療の確保に関する法律の規定により療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、訪問看護療養費若しくは移送費の支給を受けることができるに至ったとき。

二その者が、被保険者（疾病任意継続被保険者を除く。）若しくは健康保険の被保険者若しくはこれらの者の被扶養者、国民健康保険の被保険者又は後期高齢者医療の被保険者等となったとき。

3療養の給付等は、当該疾病又は負傷につき健康保険法第五章の規定により特別療養費又は移送費若しくは家族移送費の支給を受けることができる間は、行わない。

被保険者又は被保険者であった者が療養の給付（保険外併用療養費に係る療養を含む。）を受けるため、病院又は診療所に移送されたときは、移送費として、厚生労働省令で定めるところにより算定した金額を支給する。

2前項の移送費は、厚生労働省令で定めるところにより、協会が必要であると認める場合に限り、支給するものとする。

被保険者又は被保険者であった者が被保険者の資格を喪失する前に発した職務外の事由による疾病又は負傷及びこれにより発した疾病につき療養のため職務に服することができない期間、傷病手当金を支給する。

2傷病手当金の額は、一日につき、傷病手当金の支給を始める日（被保険者であった者にあっては、その資格を喪失した日。以下この項において同じ。）の属する月以前の直近の継続した十二月間の各月の標準報酬月額を平均した額の三十分の一に相当する額（その額に、五円未満の端数があるときは、これを切り捨て、五円以上十円未満の端数があるときは、これを十円に切り上げるものとする。）の三分の二に相当する金額（その金額に、五十銭未満の端数があるときは、これを切り捨て、五十銭以上一円未満の端数があるときは、これを一円に切り上げるものとする。）とする。ただし、傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した期間において標準報酬月額が定められている月が十二月に満たない場合にあっては、同日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の三十分の一に相当する額（その額に、五円未満の端数があるときは、これを切り捨て、五円以上十円未満の端数があるときは、これを十円に切り上げるものとする。）の三分の二に相当する金額（その金額に、五十銭未満の端数があるときは、これを切り捨て、五十銭以上一円未満の端数があるときは、これを一円に切り上げるものとする。）とする。

3前項に規定するもののほか、傷病手当金の額の算定に関して必要な事項は、厚生労働省令で定める。

4疾病任意継続被保険者又は疾病任意継続被保険者であった者に係る第一項の規定による傷病手当金の支給は、当該被保険者の資格を取得した日から起算して一年以上経過したときに発した疾病若しくは負傷又はこれにより発した疾病については、行わない。

5傷病手当金の支給期間は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から通算して三年間とする。

6被保険者であった者がその資格を喪失する前に発した職務外の事由による疾病若しくは負傷又はこれにより発した疾病に関し第一項の規定によりその資格を喪失した後の期間に係る傷病手当金の支給を受けるには、被保険者の資格を喪失した日（疾病任意継続被保険者の資格を喪失した者にあっては、その資格を取得した日）前における被保険者（疾病任意継続被保険者を除く。）であった期間が、その日前一年間において三月以上又はその日前三年間において一年以上（第七十三条第二項及び第七十四条第二項において「支給要件期間」という。）であることを要する。

7傷病手当金の支給は、高齢者の医療の確保に関する法律の規定により傷病手当金の支給があったときは、その限度において、行わない。

疾病にかかり、又は負傷した場合において報酬の全部又は一部を受けることができる者に対しては、これを受けることができる期間は、傷病手当金を支給しない。ただし、その受けることができる報酬の額が、前条第二項の規定により算定される額より少ないとき（次項若しくは第三項又は第七十五条第一項に該当するときを除く。）は、その差額を支給する。

2傷病手当金の支給を受けるべき者が、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病につき厚生年金保険法（昭和二十九年法律第百十五号）の規定による障害厚生年金の支給を受けることができるときは、傷病手当金は、支給しない。ただし、その受けることができる障害厚生年金の額（当該障害厚生年金と同一の事由に基づき国民年金法（昭和三十四年法律第百四十一号）の規定による障害基礎年金の支給を受けることができるときは、当該障害厚生年金の額と当該障害基礎年金の額との合算額）につき厚生労働省令で定めるところにより算定した額（以下この項において「障害厚生年金等の額」という。）が、前条第二項の規定により算定される額より少ないときは、当該額と次の各号に掲げる場合の区分に応じて当該各号に定める額との差額を支給する。

一報酬を受けることができない場合であって、かつ、出産手当金の支給を受けることができない場合障害厚生年金等の額

二報酬を受けることができない場合であって、かつ、出産手当金の支給を受けることができる場合出産手当金の額（当該額が前条第二項の規定により算定される額を超える場合にあっては、当該額）と障害厚生年金等の額のいずれか多い額

三報酬の全部又は一部を受けることができる場合であって、かつ、出産手当金の支給を受けることができない場合当該受けることができる報酬の全部又は一部の額（当該額が前条第二項の規定により算定される額を超える場合にあっては、当該額）と障害厚生年金等の額のいずれか多い額

四報酬の全部又は一部を受けることができる場合であって、かつ、出産手当金の支給を受けることができる場合当該受けることができる報酬の全部又は一部の額及び第七十四条の二ただし書の規定により算定される出産手当金の額の合算額（当該合算額が前条第二項の規定により算定される額を超える場合にあっては、当該額）と障害厚生年金等の額のいずれか多い額

3傷病手当金の支給を受けるべき者が、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病につき厚生年金保険法の規定による障害手当金の支給を受けることができるときは、当該障害手当金の支給を受けることとなった日からその者がその日以後に傷病手当金の支給を受けるとする場合の前条第二項の規定により算定される額の合計額が当該障害手当金の額に達するに至る日までの間、傷病手当金は、支給しない。ただし、当該合計額が当該障害手当金の額に達するに至った日において当該合計額が当該障害手当金の額を超える場合において、報酬の全部若しくは一部又は出産手当金の支給を受けることができるときその他の政令で定めるときは、当該合計額と当該障害手当金の額との差額その他の政令で定める差額については、この限りでない。

4傷病手当金の支給を受けるべき者（疾病任意継続被保険者及び被保険者であった者に限る。）が、国民年金法又は厚生年金保険法による老齢を支給事由とする年金たる給付その他の老齢又は退職を支給事由とする年金である給付であって政令で定めるもの（以下この項及び次項において「老齢退職年金給付」という。）の支給を受けることができるときは、傷病手当金は、支給しない。ただし、その受けることができる老齢退職年金給付の額（当該老齢退職年金給付が二以上あるときは、当該二以上の老齢退職年金給付の額の合算額）につき厚生労働省令で定めるところにより算定した額が、傷病手当金の額より少ないときは、その差額を支給する。

5協会は、前三項の規定により傷病手当金の支給を行うにつき必要があると認めるときは、老齢退職年金給付の支払をする者（次項において「年金保険者」という。）に対し、第二項の障害厚生年金若しくは障害基礎年金、第三項の障害手当金又は前項の老齢退職年金給付の支給状況につき、必要な資料の提供を求めることができる。

6年金保険者（厚生労働大臣を除く。）は、厚生労働大臣の同意を得て、前項の規定による資料の提供の事務を厚生労働大臣に委託して行わせることができる。

前条第一項から第三項までに規定する者が、疾病にかかり、又は負傷した場合において、その受けることができるはずであった報酬の全部又は一部につき、その全額を受けることができなかったときは傷病手当金の全額、その一部を受けることができなかった場合においてその受けた額が傷病手当金の額より少ないときはその額と傷病手当金との差額を支給する。ただし、同条第一項ただし書、第二項ただし書又は第三項ただし書の規定により傷病手当金の一部を受けたときは、その額を支給額から控除する。

2前項の規定により協会が支給した金額は、船舶所有者から徴収する。

次の各号のいずれかに該当する場合においては、被保険者又は被保険者であった者により生計を維持していた者であって、葬祭を行うものに対し、葬祭料として、政令で定める金額を支給する。

一被保険者が職務外の事由により死亡したとき。

二被保険者であった者が、その資格を喪失した後三月以内に職務外の事由により死亡したとき。

2前項の規定により葬祭料の支給を受けるべき者がない場合においては、葬祭を行った者に対し、同項の金額の範囲内においてその葬祭に要した費用に相当する金額の葬祭料を支給する。

3葬祭料の支給は、高齢者の医療の確保に関する法律の規定により葬祭料に相当する給付の支給があったときは、その限度において、行わない。

被保険者又は被保険者であった者（後期高齢者医療の被保険者等である者を除く。以下この条及び次条において同じ。）が出産したときは、出産育児一時金として、政令で定める金額を支給する。

2被保険者であった者がその資格を喪失した日後に出産したことにより前項の規定による出産育児一時金の支給を受けるには、被保険者であった者がその資格を喪失した日より六月以内に出産したこと及び被保険者であった期間が支給要件期間であることを要する。

被保険者又は被保険者であった者が出産したときは、出産の日以前において船員法第八十七条の規定により職務に服さなかった期間及び出産の日後五十六日以内において職務に服さなかった期間、出産手当金を支給する。

2被保険者であった者がその資格を喪失した日後の期間に係る前項の規定による出産手当金の支給を受けるには、被保険者であった者が第十二条の規定によりその資格を喪失した日前に出産したこと又は同条の規定によりその資格を喪失した日から六月以内に出産したこと及び被保険者であった期間が支給要件期間であることを要する。

3第六十九条第二項及び第三項並びに第七十一条の規定は、出産手当金の支給について準用する。

出産手当金を支給する場合（第七十条第二項又は第三項に該当するときを除く。）においては、その期間、傷病手当金は、支給しない。ただし、その受けることができる出産手当金の額（前条ただし書の場合においては、同条ただし書に規定する報酬の額と同条ただし書の規定により算定される出産手当金の額との合算額）が、第六十九条第二項の規定により算定される額より少ないときは、その差額を支給する。

2出産手当金を支給すべき場合において傷病手当金が支払われたときは、その支払われた傷病手当金（前項ただし書の規定により支払われたものを除く。）は、出産手当金の内払とみなす。

被扶養者が保険医療機関等のうち自己の選定するものから療養（第五十三条第一項第六号に掲げる療養を除く。）を受けたときは、被保険者に対し、その療養に要した費用について、家族療養費を支給する。

2家族療養費の額は、第一号に掲げる額（当該療養に食事療養が含まれるときは当該額及び第二号に掲げる額の合算額、当該療養に生活療養が含まれるときは当該額及び第三号に掲げる額の合算額）とする。

一当該療養（食事療養及び生活療養を除く。）につき算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額）に次のイからニまでに掲げる場合の区分に応じ、当該イからニまでに定める割合を乗じて得た額

一被扶養者が六歳に達する日以後の最初の三月三十一日の翌日以後であって七十歳に達する日の属する月以前である場合百分の七十

二被扶養者が六歳に達する日以後の最初の三月三十一日以前である場合百分の八十

三被扶養者（ニに規定する被扶養者を除く。）が七十歳に達する日の属する月の翌月以後である場合百分の八十

四第五十五条第一項第三号に掲げる場合に該当する被保険者その他政令で定める被保険者の被扶養者が七十歳に達する日の属する月の翌月以後である場合百分の七十

二当該食事療養につき算定した費用の額（その額が現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養に要した費用の額）から食事療養標準負担額を控除した額

三当該生活療養につき算定した費用の額（その額が現に当該生活療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に生活療養に要した費用の額）から生活療養標準負担額を控除した額

3前項第一号の療養についての費用の額の算定に関しては、保険医療機関等から療養（評価療養、患者申出療養及び選定療養を除く。）を受ける場合にあっては第五十八条第二項の費用の額の算定、保険医療機関等から評価療養、患者申出療養又は選定療養を受ける場合にあっては第六十三条第二項第一号の費用の額の算定、前項第二号の食事療養についての費用の額の算定に関しては、第六十一条第二項の費用の額の算定、前項第三号の生活療養についての費用の額の算定に関しては、第六十二条第二項の費用の額の算定の例による。

4第一項の場合において、協会は、その療養を受けた者が当該病院若しくは診療所又は薬局に支払うべき療養に要した費用について、家族療養費として被保険者又は被保険者であった者に対し支給すべき額の限度において、被保険者又は被保険者であった者に代わり、当該病院若しくは診療所又は薬局に支払うことができる。

5前項の規定による支払があったときは、被保険者又は被保険者であった者に対し家族療養費の支給があったものとみなす。

6第五十三条第一項、第二項及び第六項、第五十四条、第五十八条第三項、第五十九条、第六十条第一項、第六十一条第六項並びに第六十四条の規定は、家族療養費の支給及び被扶養者の療養について準用する。

7第五十六条の規定は、第四項の場合において療養につき第三項の規定により算定した費用の額（その額が現に療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額）から当該療養に要した費用について家族療養費として支給される額に相当する額を控除した額の支払について準用する。

協会は、第五十七条第一項に規定する被保険者又は被保険者であった者の被扶養者に係る家族療養費の支給について、前条第二項第一号イからニまでに定める割合を、それぞれの割合を超え百分の百以下の範囲内において協会が定めた割合とする措置を採ることができる。

2前項に規定する被扶養者に係る前条第四項の規定の適用については、同項中「家族療養費として被保険者又は被保険者であった者に対し支給すべき額」とあるのは、「当該療養につき算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額）」とする。この場合において、協会は、当該支払をした額から家族療養費として被保険者又は被保険者であった者に対し支給すべき額を控除した額をその被扶養者に係る被保険者又は被保険者であった者から直接に徴収することとし、その徴収を猶予することができる。

被扶養者が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたときは、被保険者に対し、その指定訪問看護に要した費用について、家族訪問看護療養費を支給する。

2家族訪問看護療養費の額は、当該指定訪問看護につき第六十五条第四項の厚生労働大臣の定めの例により算定した費用の額に第七十六条第二項第一号イからニまでに掲げる場合の区分に応じ、同号イからニまでに定める割合を乗じて得た額（家族療養費の支給について前条の規定が適用されるべきときは、当該規定が適用されたものとした場合の額）とする。

3健康保険法第八十八条第十項、第十一項及び第十三項、第九十一条、第九十二条第三項並びに第九十四条の規定並びに第六十五条第二項、第三項及び第六項から第十項までの規定は、家族訪問看護療養費の支給及び被扶養者の指定訪問看護について準用する。

被扶養者が家族療養費に係る療養を受けるため、病院又は診療所に移送されたときは、家族移送費として、被保険者に対し、第六十八条第一項の厚生労働省令で定めるところにより算定した金額を支給する。

2第六十八条第二項の規定は、家族移送費の支給について準用する。

被保険者がその資格を喪失した際に家族療養費に係る療養若しくは家族訪問看護療養費に係る療養若しくは高齢者の医療の確保に関する法律の規定によるこれらに相当する給付に係る療養又は介護保険法の規定による居宅介護サービス費に係る指定居宅サービス（同法第四十一条第一項に規定する指定居宅サービスをいう。）、特例居宅介護サービス費に係る居宅サービス（同法第八条第一項に規定する居宅サービスをいう。）若しくはこれらに相当するサービス、地域密着型介護サービス費に係る指定地域密着型サービス（同法第四十二条の二第一項に規定する指定地域密着型サービスをいう。）、特例地域密着型介護サービス費に係る地域密着型サービス（同法第八条第十四項に規定する地域密着型サービスをいう。）若しくはこれらに相当するサービス、施設介護サービス費に係る指定施設サービス等（同法第四十八条第一項に規定する指定施設サービス等をいう。）、特例施設介護サービス費に係る施設サービス（同法第八条第二十六項に規定する施設サービスをいう。）、介護予防サービス費に係る指定介護予防サービス（同法第五十三条第一項に規定する指定介護予防サービスをいう。）若しくは特例介護予防サービス費に係る介護予防サービス（同法第八条の二第一項に規定する介護予防サービスをいう。）若しくはこれらに相当するサービスのうち、療養に相当するものを受ける被扶養者が引き続き当該疾病又は負傷及びこれにより発した疾病につき療養又は移送を受けたときは、被保険者であった者に対し、家族療養費、家族訪問看護療養費又は家族移送費を支給する。

2前項の規定による給付は、当該被保険者の資格を喪失した日から起算して六月を経過するまでの間（当該被保険者がその資格を喪失しなかった場合にはその者の被扶養者となるべき事情が継続する間に限る。）に限りこれを支給する。

3第六十七条第二項及び第三項の規定は、第一項の規定による給付について準用する。

療養の給付について支払われた一部負担金の額又は療養（食事療養及び生活療養を除く。以下この条において同じ。）に要した費用の額からその療養に要した費用につき保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額（次条第一項において「一部負担金等の額」という。）が著しく高額であるときは、その療養の給付又はその保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた者に対し、高額療養費を支給する。

2高額療養費の支給要件、支給額その他高額療養費の支給に関して必要な事項は、療養に必要な費用の負担の家計、とりわけ長期にわたって継続的に療養を受ける者の家計に与える影響及び療養に要した費用の額を考慮して、政令で定める。

一部負担金等の額（前条第一項の高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に相当する額を控除して得た額）並びに介護保険法第五十一条第一項に規定する介護サービス利用者負担額（同項の高額介護サービス費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除して得た額）及び同法第六十一条第一項に規定する介護予防サービス利用者負担額（同項の高額介護予防サービス費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除して得た額）の合計額が著しく高額であるときは、当該一部負担金等の額に係る療養の給付又は保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた者に対し、高額介護合算療養費を支給する。

2前条第二項の規定は、高額介護合算療養費の支給について準用する。