高雄高等行政法院判決

民國108年9月10日辯論終結

原告

徐源昌

訴訟代理人

張文雪 律師

被告

勞動部勞工保險局

代表人

鄧明斌

訴訟代理人

林惠茹

　黃映慈

　吳鳳儀

上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服勞動部中華民國105年9月8日勞動法訴字第1050017025號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序方面：

一、被告代表人原為石發基，嗣於審理中變更為鄧明斌，並經被告新任代表人具狀聲明承受訴訟（見本院卷第411頁），核無不合，應予准許。

二、按「（第1項）訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。……（第2項）被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。（第3項）有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。」行政訴訟法第111條第1項、第2項、第3項第2款分別定有明文。查原告訴之聲明原為：「1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。2、被告應就原告申請職業傷害失能給付另為適法之處分。」（見臺灣屏東地方法院〈下稱屏東地院〉106年度簡更（一）字第2號卷〈下稱簡更一卷〉第36頁）嗣原告於民國108年9月10日言詞辯論期日時將訴之聲明變更為：「一、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。二、被告應就原告申請職業傷害失能給付，作成准予給付職業傷害失能給付標準第6等級為810日，合計新臺幣（下同）745,200元之行政處分。」（見本院卷第448頁）核其訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變，且被告對於原告上開訴之變更無異議而為本案之言詞辯論，依前揭規定，亦應准許。

三、按「（第1項）送達由行政機關自行或交由郵政機關送達。」「（第1項）送達，於應受送達人之住居所、事務所或營業所為之。」「（第1項）於應送達處所不獲會晤應受送達人時，得將文書付與有辨別事理能力之同居人、受雇人或應送達處所之接收郵件人員。」此觀行政程序法第68條第1項、第72條第1項前段、第73條第1項規定甚明。本件訴願決定固以爭議審定書於105年4月14日送達原告，扣除在途期間6日，訴願期間至105年5月20日（星期五）業已屆滿，認定原告於105年7月5日提起訴願顯已逾期而予決定不受理。然原告主張爭議審定書於105年4月14日並未合法送達原告，無法據以計算訴願期間。被告則抗辯：依爭議審定郵務送達證書所載，該審定書係於105年4月14日合法送達原告提供之勞工保險失能給付申請書及爭議事項審議申請書所載地址，並由徐吉忠先生簽收；該文書係依原告提供之通訊地址寄送，並有自稱受雇人收受，自其代為收受時該送達即生效力，實屬合法送達云云。查系爭爭議審定書係於105年4月14日由郵政機關向原告位在「屏東市○○路00○0號」之戶籍地送達，並在送達證書上勾選「受雇人」而由署名「徐吉忠」者簽收等情，有原告之戶政役戶籍資料查詢結果（見本院106年度簡抗字第4號卷第31頁至第54頁）及送達證書（見審議卷第25頁）附卷足稽。對照訴願決定書於105年9月9日由郵政機關向原告上開戶籍地送達時，則送達證書上係勾選「同居人」並註明「兄」而由署名「徐吉忠」者簽收等情，有勞動部訴願文書郵務送達證書（見簡更一卷第24頁）在卷可稽，足見徐吉忠究否屬行政程序法第73條第1項所定得受補充送達者，並非無疑。而徐吉忠實際上為原告之叔公，並未受雇於原告，且其戶籍地係位在「屏東市○○路00○0號」，與原告之戶籍地房屋亦非相同等情，業經證人徐吉忠到庭結證明確（見簡更一卷第83頁背面至第84頁背面），並有徐吉忠之戶政役個人戶籍資料查詢結果（見簡更一卷第28頁）及上開房屋現場照片（見簡更一卷第90頁）在卷可憑，足認系爭爭議審定書於105年4月14日由郵政機關向原告上開戶籍地送達時，並非由原告之受雇人或同居人簽收，顯然不符前揭行政程序法第73條第1項之規定，故被告抗辯爭議審定書已合法送達云云，並不可採。系爭爭議審定書既未合法送達於原告，即無從起算提起訴願之不變期間。訴願決定以訴願逾期而予不受理，即有未合。從而，尚難認原告起訴為未經合法之前置程序，自應續予實體審理。

貳、實體方面：

一、爭訟概要：

（一）原告為屏東縣泥水業職業工會之被保險人，其於103年9月6日發生職業傷害，而於104年9月11日提出勞工保險失能給付申請書及給付收據檢附國仁醫院104年8月31日勞工保險失能診斷書向被告提出一次領取失能給付之申請；經被告於104年9月24日發函通知原告補具手術後1年以上診斷失能之失能診斷書，原告乃於同年11月13日再向被告提出勞工保險失能給付申請書及給付收據並補正檢附國仁醫院104年10月28日勞工保險失能診斷書。嗣被告以原告於屏東縣泥水業職業工會加保期間積欠保險費新臺幣（下同）370元為由，以104年11月16日保職簡字第104031024533號函（下稱104年11月16日函）通知原告於繳清欠費前暫行拒絕給付所申請失能給付。

（二）原告繳清上開欠費後，被告乃以104年12月1日保職核字第10403102453301號函（下稱原處分）核定原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表（下稱失能給付附表）第11-40項第13等級，發給原告職業傷病失能給付90日計82,800元，並撤銷被告104年11月16日暫行拒絕給付函。惟原告不服，申請爭議事項審議，經爭議審定駁回，原告仍不服，提起訴願，經勞動部以訴願逾期而為不受理之決定；原告不服，提起行政訴訟，經屏東地院以105年度簡字第34號裁定駁回。原告不服，提起抗告，經本院以106年度簡抗字第4號裁定廢棄前裁定發回屏東地院更為裁判。嗣該院以本件非屬行政訴訟法第229條第2項所定應適用簡易訴訟程序之事件而以106年度簡更（一）字第2號行政訴訟裁定移送本院審理。

二、原告起訴主張及聲明︰

（一）主張要旨︰

1、原處分核定原告失能程度僅符合失能給付附表第11-40項第13等級，違法不當；爭議審定未為糾正，亦違法不當：

（1）原告於104年11月13日申請職業傷病失能給付，所附國仁醫院104年10月26日診斷證明書明載：「左側肘關節永久性喪失機能及功能障礙，無法出力，無法工作」。嗣原告不服原處分，循序提出105年1月18日勞工保險爭議事項審議申請書、105年7月4日訴願書、105年8月12日訴願決定補充理由書，均載原告「左側肘關節永久性喪失機能及功能障礙，無法出力，無法工作」；又於爭議事項審議申請書主張目前左手上肢之功能嚴重減損，除左側肘關節永久性喪失機能外，左手無法出力，亦無法有握力拿東西，肩關節、腕關節更遺有顯著運動失能障礙等情。故原告依國仁醫院診斷證明書主張其左側肘關節永久性喪失機能；且於審議申請時，陳述其肩關節、腕關節更遺有顯著運動失能障礙，就其受傷部位情狀，並非顯不可能。

（2）就原告爭執左上肢失能程度等級，被告未依行政程序法第36條規定，對原告有利事項一併注意，亦未依勞工保險條例第28條、同條例施行細則第68條第2項規定向醫院調閱病歷或通知醫院檢送相關檢查紀錄或診療病歷，以調查事實；且未依同條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢，亦未依行政程序法第41條第1項規定，選定適當之人為鑑定，逕以國仁醫院104年10月28日失能診斷書，核定原告失能程度，未盡職權調查義務，有違法不當。A.原告除左肘永久性喪失機能，左肩、左腕更遺有顯著運動失能障礙，依勞工保險爭議事項審議辦法第5條，被告收到原告之爭議審議申請書，不依原告請求撤銷或變更原處分，已屬否准原告就左肩、左腕失能之給付，勞動部爭議審定亦屬否准。故被告抗辯：原處分未對左肩、左腕為准駁之行政處分，原告起訴後始要求就未作成行政處分部分進行鑑定，與行政訴訟法第4條第1項規定不符云云，應不可採。B.依原告受傷情狀（左側橈骨頭粉碎性骨折併外側副韌帶斷裂及肘關節脫位、左側尺骨冠狀突骨折），左肩、左腕並非不可能遺有失能障礙，被告亦表示原告就左肩、左腕永久失能可另行申請等語，亦不否認原告左肩、左腕關節遺有失能障礙可能性。原告在105年1月申請審議時即提及左肩遺有失能障礙，故被告辯稱原告左肩於107年8月31日始初次治療，並不可採。C.依勞工保險條例第19條第1項規定，退保即保險效力停止後1年內，就保險有效期間發生之傷病事故，仍得請領失能給付。被告以原告於105年12月30日已退保，應回歸104年10月28日當時失能等級程度云云，並不可採。況觀諸國仁醫院105年6月14日、105年11月8日之診斷證明書所載，原告於105年6月14日、11月8日門診治療時，仍存有手肘功能障礙，無法出力及工作。詎被告於105年10月25日以保費職字第10568200100號函知原告限於105年11月30日前繳納105年1月份至7月份欠繳保險費及105年1月份滯納金，原告不服申請審議，被告於105年12月30日仍以原告欠繳保費，將原告退保。依勞工保險條例第18條規定及上開原告之診斷證明書所載，原告於105年1月至7月未能工作領取薪資，應准請領傷病給付，而得免繳被保險人負擔部分之保險費。被告以原告欠繳105年1月至7月之保險費而為退保，洵為無理。D.高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）107年11月6日失能診斷書所載失能程度已較國仁醫院104年10月28日失能診斷書加重，依最高行政法院100年度判字第1924號判決意旨，課予義務訴訟事件，行政法院係針對「法院裁判時原告之請求權是否成立、行政機關有無行為義務」之爭議，作成法律上判斷，故其判斷基準時點，非僅以作成處分時之事實及法律狀態為準，事實審法院言詞辯論程序終結前之事實狀態的變更，法律審法院裁判前之法律狀態的變更，均應加以考量，故高雄榮總107年11月6日失能診斷書，即應予以審酌。又勞工保險條例施行細則第69條第1項但書係規定：「保險效力停止後，符合勞工保險失能給付標準第3條附表規定之治療期限」，並未限於保險效力停止後1年內，不符治療期限者。縱保險期限停止後1年內已達治療期限，於保險效力停止後始開立失能診斷書，其失能程度與保險效力停止後屆滿1年時之失能程度相當者，亦得適用勞工保險條例施行細則第69條第1項但書規定請領失能給付。退步言，縱認勞工保險條例施行細則第69條第1項但書，專限於「保險效力停止後1年內，不符治療期限者」，惟保險效力停止後1年內，已符治療期限，於保險效力停止1年後開立失能診斷書，其失能程度與保險效力停止後屆滿1年時程度相當，或係屆滿1年時已有失能情況，屆滿1年後失能加重，亦堪認於屆滿1年時有失能事故。本件保險效力停止後屆滿1年時即106年12月30日時，距原告103年9月6日發生事故已3年，症狀已固定，縱原告於105年12月30日已生退保效力，然高雄榮總107年11月6日失能診斷書所載失能程度，與保險效力停止後屆滿1年時即106年12月30日之失能程度相當，被告仍應依高雄榮總107年11月6日失能診斷書所載失能程度為失能給付。被告謂高雄榮總107年11月6日失能診斷書無勞工保險條例施行細則第69條第1項但書之適用，原告不得依此請領失能給付，原告於保險效力停止後1年內無失能事故云云，並無可採。原告接到被告107年11月30日、108年1月7日函後，經門診詢問醫師，其表示無法提供106年12月30日失能診斷書，原告並非無正當理由不補正，被告不得以醫療院所無法提供診斷永久失能日期為106年12月30日之失能診斷書，即依勞工保險條例第25條第1項不予給付。被告應調查鑑定申報退保屆滿1年時即105年12月30日之失能程度如何，被告逕以無勞工保險條例施行細則第69條第1項但書之適用不予給付，違法不當。

（3）爭議審定機關未依職權調查證據，即作成駁回決定，應屬違法。且爭議審定機關逕以勞動部特約專科醫師審查意見表示：依國仁醫院出具之失能診斷書，原告之左肘屈曲110度、伸展-15度，可活動度數95度，其肌力正常，肘之活動度為喪失正常活動度（145-150度）3分之1以上，未達2分之1，原告之左肘肌力正常等語，認被告以第11-40項第13等級核付為合理。惟國仁醫院104年10月28日失能診斷書並無肌力正常之記載，且國仁醫院104年5月22日、8月4日、9月8日、10月26日及105年2月26日診斷證明書記載：「左側肘關節永久性喪失機能及功能障礙無法出力……」等情，則勞動部特約專科醫生上述審查意見，顯不足採。爭議審定引用上述審查意見，逕認原處分核定並無不當，未為糾正，應有違誤。

2、依原告105年1月19日審議申請書、105年7月5日訴願書、105年8月12日訴願補充理由書及105年10月25日起訴狀所載，原告請求被告應給付金額如下：

（1）原告因職業傷害為終身無工作能力者，且有未成年子女徐○○（87年7月21日生）、徐○○（93年3月13日生）。依勞工保險條例第54條第2項、第54條之2第1項規定，被告應給付原告失能年金，每月金額依原告之保險年資計算，每滿1年，發給平均月投薪資之1.55%（依勞工保險條例第19條第3項第1款規定計算平均月投保薪資），每月最低4,000元；另加計50%之眷屬補助，每月最低2,000元。且被告應給付按平均月投保薪資計算20個月職業傷害失能補償給付一次金，依被告計算，原告104年10月28日診斷失能前6個月之平均月投保薪資為27,600元，以此計算20個月職業傷病失能補償一次金為552,000元。

（2）若原告不符勞工保險條例第54條第2項規定情形，則依同條第1項規定請求被告給付職業傷害失能給付。原告應符合失能給付附表第6等級至第9等級。依被告計算，原告104年10月28日診斷失能前6個月之平均月投保薪資為27,600元，平均日投保薪資為920元。則按失能給付附表第6等級給付標準810日，職業傷害失能給付計745,200元；第7等級給付標準660，職業傷害失能給付計607,200元；第8等級給付標準日540日計496,800元；第9等級給付標準420日計386,400元。

（二）聲明︰

1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

2、被告應就原告申請職業傷害失能給付，作成准予給付職業傷害失能給付標準第6等級為810日，合計745,200元之行政處分。

三、被告答辯及聲明︰

（一）答辯要旨︰

1、原告104年9月11日提出職業傷害失能給付申請書係勾選一次領取失能給付，並非如其主張之「失能年金、2名未成年子女失能年金加發眷屬補助及加發20個月職業傷病失能補償一次金」。又請領失能年金給付（含加計眷屬補助）需失能狀態屬終身無工作能力之給付項目；或診斷失能後無法返回職場工作，且整體失能程度符合第1至7等級，並經個別化專業評估工作能力減損達70%以上，始具請領資格，且領取後應退保。惟經被告審查原告失能狀態尚未達經評估後為終身無工作能力之程度，不符請領失能年金之規定，被告逕按一次金發給並無不當。

2、被告係依國仁醫院104年10月28日失能診斷書所載核定原告「左肘關節」符合勞工保險失能給付標準附表第11-40項第13等級，給付90日職業傷害失能給付計82,800元，並無不符。原告申請審議曾主張除左側肘關節永久喪失機能外，左肩關節、左腕關節更遺有顯著運動失能障礙，被告以105年12月8日函知原告如確有左肩關節、左腕關節活動障害，得洽醫院出具失能診斷書連同申請書另案提出申請。原告係對原處分不服，申請審議、提出訴願，該核定並未對左肩及左腕關節作成准駁之行政處分，亦未經審議、訴願，原告就此提起行政訴訟欠缺權利保護要件，原告要求鑑定左肩、左腕之可活動角度，顯與行政訴訟法第4條第1項規定不符。且原告多次檢送之國仁醫院104年5月22日至107年2月2日間之數張診斷證明書、榮總病歷書面鑑定書、民眾醫院出具診斷證明書亦無左肘關節失能以外其他部位之治療或遺存障礙之記載。

3、國仁醫院106年2月17日診斷證明書係104年10月28日失能診斷後之病況記載，並非失能診斷；另據高雄榮總105年6月2日病歷書面鑑定書所載，原告正常手肘可彎曲140度，其左肘彎曲80度，顯見可活動度已達喪失生理運動範圍3分之1以上，未達2分之1，符合勞工保險失能給付標準附表第11-40項，給付標準為第13等級，原處分並無違誤。至於是否安排複檢，被告有裁量權，今所附資料審查已甚為明確，無須另安排複檢。

4、原告所提國仁醫院104年8月31日及104年10月28日失能診斷書，僅載左肘關節可活動度數為95度及90度，其餘並無記載其他關節之治療記錄或失能詳況。原告所提榮總病歷書面鑑定書記載原告於105年5月25日至該院骨科鑑定，鑑定意見略載原告目前（105年5月25日）手肘彎曲80度，均符合勞工保險失能給付標準附表第11-40項第13等級，左肘關節無須重行鑑定。

5、屏東縣泥水業職業工會於86年9月30日申報原告加保，迄105年10月25日，共計列報原告105年1月至7月個人保險費欠費金額計11,137元，被告於105年10月25日函知原告限於105年11月30日繳納積欠之105年1月至7月之保險費11,137元及102年1月份滯納金合計11,455元，其積欠之保費已於108年1月22日繳清，該工會於105年12月30日申報原告退保，依勞工保險條例第11條規定，原告之保險效力已於105年12月30日停止，原告主張退保不生效力，於法不合。至被保險人請領傷病給付未能領取薪資或喪失收入期間得免繳個人部分負擔之保險費，係由被告依被保險人申請之傷病給付書件核發給付後，並核計免繳保險費清單，於投保單位保險費總數內扣除，並載明傷病免計日數及金額，惟被告並未同意原告105年1月至同年7月之傷病給付，自無免繳該段期間之保險費。

6、原告於86年9月30日於屏東縣泥水業職業工會加保，於105年12月30日退保，被告於107年11月9日收受高雄榮總107年11月6日失能診斷書，其與國仁醫院104年10月28日失能診斷書另有新增部位（左肩、左腕關節），且診斷永久失能日亦不相同，被告已另案受理。惟原告於107年11月6日診斷永久失能，非屬保險效力停止後1年內之失能事故，不符勞工保險條例第20條規定。被告分別於107年11月30日及108年1月7日函催原告。原告於108年1月16日檢送勞工保險失能給付申請書及給付收據、陳述意見、國仁醫院105年6月14日、105年11月8日及民眾醫院108年1月11日診斷證明書，被告乃以108年3月19日保職失字第10860073640號函核定原告於退保後107年11月6日診斷失能，不符勞工保險條例第19條第1項及第20條規定不予給付。原告左肩關節係107年8月31日在榮總初次治療；左肘於103年9月11日於國仁醫院手術，並已於104年10月28日診斷失能，請領第13級職業傷害失能給付；左腕關節於105年2月26日加保期間即初次治療，左肘及左腕均於退保後1年內均可達合理治療期。故原告之左肩、左肘、左腕並無勞工保險條例施行細則第69條第1項但書之適用。

（二）聲明︰原告之訴駁回。

四、爭點︰

（一）本件課予義務訴訟之事實狀態的基準時為何？

（二）被告以原處分核定原告左肘所患失能程度為失能給付附表第11-40項第13等級，給付90日職業傷害失能給付計82,800元，是否適法？

五、本院之判斷︰

（一）本件爭訟概要欄所載事實，業經兩造陳明在卷，並有原告104年9月11日勞工保險失能給付申請書及給付收據（見原處分卷一第1頁）、國仁醫院104年8月31日勞工保險失能診斷書（見原處分卷一第5頁至第6頁）、104年11月13日勞工保險失能給付申請書及給付收據（見原處分卷一第3頁）、國仁醫院104年10月28日勞工保險失能診斷書（見原處分卷一第9頁至第10頁）、被告104年9月24日保職簡字第104031024533號函（見原處分卷一第7頁）、被告104年11月16日函（見原處分卷一第11頁）、原處分（見簡字卷第8頁）、爭議審定（見審議卷第3頁至第5頁）、訴願決定（見簡字卷第5頁至第6頁）、屏東地院106年度簡字第34號行政訴訟裁定（見簡抗卷第15頁至第17頁）、本院106年度簡抗字第4號裁定（見簡抗卷第57頁至第60頁）、屏東地院106年度簡更（一）字第2號行政訴訟裁定（見本院卷第15頁至第16頁）等附卷可稽，自堪認定。

（二）關於本件審理之範圍：

1、原告雖於106年10月20日準備書狀曾主張：其因職業傷害為終身無工作能力者，且有未成年子女，依勞工保險條例第54條第2項、第54條之2第1項規定，被告應給付原告失能年金，每月金額依原告之保險年資計算，每滿1年，發給平均月投薪資之1.55%，每月最低4,000元；另加計50%之眷屬補助，每月最低2,000元；又被告應給付按平均月投保薪資計算20個月職業傷害失能補償給付一次金552,000元（見簡更一卷第34頁至第35頁）云云。

2、然查，原告於104年9月11日提出勞工保險失能給付申請書及給付收據並檢附國仁醫院104年8月31日勞工保險失能診斷書向被告提出申請時，就其申請給付項目係勾選「一次領取失能給付」等情，此觀其當時所提申請書即明（見原處分卷一第1頁），顯見勞工保險條例第54條第2項所定失能年金給付及同條例第54條之2所定眷屬補助均非原告當初向被告提出本件申請之事項，原告本不得就此未經向被告申請部分提起課予義務訴訟。且原告於108年9月10日言詞辯論期日時經本院闡明後，已將訴之聲明變更為：「一、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。二、被告應就原告申請職業傷害失能給付，作成准予給付職業傷害失能給付標準第6等級為810日，合計745,200元之行政處分。」（見本院卷第448頁），業如前述，堪認按月領取失能年金給付（含加計眷屬補助）部分已為原告於本件訴訟所不續為主張而非本件審理之範圍。本件審理之範圍僅及於原告當初申請勞工保險條例第54條第1項所定失能給付一次金之部分，合先敘明。

（三）本件訴訟之事實狀態的基準時應為原處分作成時：

1、原告固主張：其於審議申請書已提及左手上肢之功能嚴重減損，除左側肘關節永久性喪失機能外，左手無法出力，左肩關節、左腕關節更遺有顯著運動失能障礙，被告收到原告之爭議審議申請書，不依原告請求撤銷或變更原處分，已屬否准原告就左肩、左腕失能之給付；勞動部爭議審定亦提及該部分而屬否准，且高雄榮總107年11月6日失能診斷書所載失能程度已較國仁醫院104年10月28日失能診斷書加重，此均為言詞辯論終結前之事實狀態，法院應予審酌云云。然：

（1）按一般所稱行政訴訟法第5條規定之課予義務訴訟以事實審言詞辯論終結時作為認定事實及法令適用之基準時點，係針對法令就該類事件無特別規定或該事件類型適於以事實審言詞辯論終結時作為基準時之情形而言。惟行政訴訟上「事實狀態裁判基準時」之決定，實與「訴訟類型」無涉，並無所謂「撤銷訴訟之事實狀態裁判基準時，必以處分作成時為準」，或「課予義務訴訟之事實狀態裁判基準時必以法院言詞辯論終結時為準」之法理存在，最高行政法院108年度判字第400號判決亦同此見解。「事實狀態裁判基準時」之決定，需視個案所屬法領域之規範特徵，考量以下各項因素而為判定，且在不同法領域間，各項因素之權重亦有所不同：A.實體法之尊重：若各別實體法已明示「裁判基準時」之判準，法院即應尊重該實體法之具體規定。B.權力分立原則之考量：若事務具有專業性，而行政部門已設置專業機關處理，法院即應節制司法審查權限，將事實狀態之裁判基準時置於「原處分作成時」，給予專業機關較大之審酌權限。C.法律不溯及既往原則及信賴保護原則之考量：此等原則皆屬「法安定性」規範價值之具體化，適用結果會將裁判基準時儘量「提前」至「處分作成時」。又在處分涉及第三人權益，以致行政爭訟具有「鄰人爭訟」之規範特質時，此等原則有特別加以考量之必要。D.程序經濟原則或權利救濟有效性之考量：此等原則屬「法進步性」規範價值之實踐，適用結果會將裁判基準時「延後」至法院言詞辯論終結時，而實質擴張司法審查範圍。但此項原則常與法安定性發生衝突，在個案中何者應優先適用則視法領域之不同而有差異。

（2）本件依原告訴之聲明內容，其訴訟類型固為課予義務訴訟，揆諸上開說明，然其事實狀態之裁判基準時，首先仍應依系爭實體法決定，再考量前述各該原則加以判定；倘依系爭實體法之立法意旨及事件類型特徵，可認為應將該事件類型之事實狀態裁判基準時置於「原處分作成時」，則自不應僅因該訴訟類型屬於課予義務訴訟即一概認為必須以事實審言詞辯論終結時作為認定事實之基準時。

2、本件訴訟之事實狀態裁判基準時，應以「原處分作成時」為準，其理由如下：

（1）勞工保險失能給付相關實體法令：A.勞工保險條例第54條第1項規定：「被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之50，請領失能補償費。」B.勞工保險條例第54條之1第1項規定：「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」C.勞工保險條例施行細則第68條：「（第1項）依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：

一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。（第2項）保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」D.勞工保險條例施行細則第69條：「（第1項）依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。但被保險人於保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後，符合勞工保險失能給付標準第3條附表規定之治療期限，經專科醫師診斷證明為永久失能，且其失能程度與保險效力停止後屆滿1年時之失能程度相當者，為症狀固定，得依本條例第20條第1項請領失能給付，並以保險效力停止後屆滿1年之當日為得請領之日。（第2項）前項診斷永久失能之日期不明或顯有疑義時，保險人得就病歷或相關資料查明認定。（第3項）被保險人請求發給失能診斷書者，全民健康保險特約醫院或診所應於出具失能診斷書後5日內逕寄保險人。」E.勞工保險失能給付標準第2條規定：「失能種類如下：

一、精神。二、神經。三、眼。四、耳。五、鼻。六、口。七、胸腹部臟器。八、軀幹。九、頭、臉、頸。十、皮膚。十一、上肢。十二、下肢。」F.勞工保險失能給付標準第3條規定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」G.失能給付附表中「失能種類11上肢」「上肢機能失能」之失能審核欄：「……五、上肢機能失能，須經治療1年以上，始得認定；如經手術，須最後1次手術後1年，始得認定（拔釘除外）……以生理運動範圍，作審定關節機能失能之標準，規定如下：（一）『喪失機能』，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。（二）『顯著運動失能』，係指喪失生理運動範圍2分之1以上者。（三）『運動失能』，係指喪失生理運動範圍3分之1以上者。」

（2）由前揭勞工保險條例、施行細則及勞工保險失能給付標準之相關規定以觀，係以「身體障害狀態」之程度為基準區分失能等級，失能給付附表則按失能種類、失能項目、失能狀態、失能等級、失能審核之層級順序，為其分類審核之標準。被保險人經診斷為永久失能之事實情況，係先判斷歸屬於何種「失能種類」，再依其「失能狀態」之遺存身體障害程度，特定其「失能項目」之「失能等級」，再定其給付標準之日數，至於「失能審核」欄，則為失能審定基本原則之闡釋及相關用語之定義解釋。是以，失能給付標準之審查判斷，自應先由保險人自設或特約醫院就被保險勞工經治療而症狀固定後，仍遺存身體障礙害部位及其程度之事實情況，出具法定格式之失能診斷書，再由被告依其失能事實情況審核究歸屬失能給付附表之何一失能種類下之失能項目、失能狀態及失能等級，據以作成准否核發失能給付及其給付金額之處分。且因勞工保險之傷病事故所致身體失能通常需要相當期間之治療，而身體機能之變化，隨著時間的經過，介入影響之因素將日趨繁多，諸如年齡增長之機能退化、其他生活環境或偶發事件之影響，身體機能之變化與原來傷病事故之因果關係認定將日趨困難且複雜，故勞工保險條例乃規定經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，即以專科醫師診斷為永久失能之當日作為該條例第30條所定得請領之日，作為認定該傷病事故所致該特定部位失能程度之具體時點。又失能種類、失能狀態及其等級之審定，涉及專業性之醫學判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，被告為審核被保險人是否符合勞工保險條例第54條規定之要件，依同條例第28條規定，認有必要時得洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核定。依上開說明，勞工保險條例既已明文規定失能給付必須以被保險人經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能並符合失能給付標準規定為其要件；而該條例施行細則亦明文規定以特約醫院診斷為實際永久失能之日為該條例第30條所定得請領之日，並自此起算其請求權之消滅時效，且須提出特約醫院出具之法定格式失能診斷書供被告審查，足見失能給付制度上之預設係針對被保險人「症狀固定」而已經保險人自設或特約醫院就特定部位診斷為「永久失能」之事實狀態加以核定，堪認立法者已經權衡勞工保障及法安定性，並考量勞工保險失能給付核定之事務性質具有相當高度之專業性，乃以醫院出具較嚴謹格式之失能診斷書作為初步篩選機制，再由行政部門設置專業機關依循法定程序負責進一步審核當時之事實狀態是否符合法定給付標準。從而，依系爭實體法之立法意旨及事件類型特徵，行政法院在此類事件即應尊重權力分立原則而節制司法審查權限，將勞工保險失能給付研判被保險人就失能診斷書所載該特定部分是否符合請領失能給付之資格及核定其失能等級的事實狀態之基準時提前至被告「原處分作成時」。否則，若將原處分作成後所發生之事實狀態，在未經勞工保險條例所定之特約醫院診斷永久失能程序及被告審查核定程序之情形下，逕由行政法院加以審認，豈非架空該條例賦予被告藉由專業審查程序所負責行使之審查核定權，亦不符失能給付係針對被保險人已「症狀固定」而經特約醫院診斷為「永久失能」之事實狀態所為核定之制度本旨。

（3）至於被保險人提出申請並經被告核定以後，縱有再經特約醫院出具不同失能部位或不同失能程度之失能診斷書之情形，觀諸勞工保險條例第55條第1項規定：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應『按其加重部分』之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第1等級之給付標準。」足見勞工保險條例就被保險人之身體原已局部失能而喪失部分勞動能力，再因傷病而失能程度加重之情形，明文規定保險人應按「其加重部分」之失能程度，依失能給付標準計發給失能給付，係採取綜合審定失能程度再扣除先前已領取給付之方式加以調整。改制前行政院勞工委員會98年11月26日勞保2字第0980140555號函釋略謂：「……勞工保險被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致同一部位失能程度加重或不同部位發生失能，並請領失能一次金給付者，保險人應依勞工保險失能給付標準及其附表規定，綜合審定其失能程度並核定其失能等級及日數，扣除原已局部失能部分之日數，核定發給。」亦係就勞工保險條例第55條第1項前述立法意旨再為解釋，其內容符合母法意旨，亦未增加法律所無之限制，本院自得援用。是被保險人提出申請並經被告核定以後，縱有再經特約醫院出具不同失能部位或不同失能程度之失能診斷書之情形亦應僅屬被保險人另行向被告提出申請，由被告另案循序審查核定之問題。故原告主張：本件課予義務訴訟在言詞辯論終結前之事實狀態法院均應予審酌云云，並未慮及前揭勞工保險失能給付相關之立法意旨、事件類型特徵及實定法之制度設計，自不可採。

（四）被告以原處分核定原告左肘所患失能程度為勞工保險失能給付標準附表第11-40項第13等級，給付90日職業傷害失能給付計82,800元，應屬適法：

1、按勞工保險制度係社會保險之一環，旨在保障勞工生活，促進社會安全，此參照勞工保險條例第1條規定之立法目的可明。故勞工保險條例所須維護之法益，除保障勞工生活外，尚兼有促進社會安全之目的，保險人自應嚴守誠實信用、公平正義、比例原則等一般法律原則，以核定保險給付之申請，方符立法旨趣。若對於不符合保險給付之申請要件者，擅為違法准許，以圖利被保險人或其受益人，不惟牴觸依法行政原則，且將陷保險人之財務虧損惡化，導致勞工保險制度無從永續營運，危及社會安全，明顯悖離勞工保險條例之立法目的，故對於保險給付之申請，應憑據事證核實准駁，方符勞工保險之法理，而與社會保險之本質無違。次按勞工保險之被保險人是否具有失能及其程度，涉及醫理專業領域，被告為審核保險給付案件，確定失能等級及給付與否，除以失能診斷書為據外，認有必要時尚得調查有關文件、另行指定醫院或醫師複檢、通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷資料，及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，此觀勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第76條規定自明。基於憲法上之權力分立原則，被告就此涉及醫學專業事項，經依循勞工保險條例法定程序所作成之判斷享有判斷餘地，除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院原則上應尊重其就專業事項之判斷。行政法院僅就：（1）行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊；（2）行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準；（3）行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序；（4）作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限；（5）行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當聯結之禁止；（6）行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則等事項為審查，不得替代行政機關為決定（司法院釋字第382號、第462號、第553號解釋理由參照）。

2、查原告於104年9月11日提出勞工保險失能給付申請書及給付收據，並檢附國仁醫院104年8月31日失能診斷書向被告申請一次領取失能給付，經被告以104年9月24日保職簡字第104031024533號函（下稱被告104年9月24日函）請原告補正103年9月11日手術後1年以上之失能診斷書，原告乃於104年11月13日提出勞工保險失能給付申請書及給付收據，並補正國仁醫院104年10月28日失能診斷書，業如上述。原告於104年9月11日提出勞工保險失能給付申請書及給付收據之保險事故欄填載「左肘關節」（見原處分卷一第1頁），其所檢附之國仁醫院104年8月31日失能診斷書之失能部位欄亦係記載「左肘關節」（見原處分卷一第5頁），又其經被告通知補正後所提出之國仁醫院104年10月28日失能診斷書之失能部位欄亦係記載「左側肘關節」（見原處分卷一第9頁），足見原告係以其「左側肘關節」經國仁醫院診斷為永久失能之事實狀態向被告申請一次領取失能給付。而被告依國仁醫院104年10月28日失能診斷書之上下肢各關節活動範圍度數表所載：「左肘屈曲-15度、伸展105度、可活動度數90度」，認定原告左肘可活動度已達喪失生理運動範圍3分之1以上，未達2分之1，以原處分核定原告失能程度符合勞工失能給付標準附表第11-40項第13等級，發給原告職業傷病失能給付90日計82,800元，確實符合前揭失能給付附表中「失能種類11上肢」「上肢機能失能」之失能狀態及失能審核欄所列判定標準無訛。

3、原告固主張：其爭執左上肢失能程度等級，被告未依行政程序法第36條規定，對原告有利事項一併注意，亦未依勞工保險條例第28條、同條例施行細則第68條第2項規定向醫院調閱病歷或通知醫院檢送相關檢查紀錄或診療病歷，以調查事實；且未依同條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢，亦未依行政程序法第41條第1項規定，選定適當之人為鑑定，逕以國仁醫院104年10月28日失能診斷書，核定原告失能程度，未盡職權調查義務，有違法不當；爭議審定機關未依職權調查證據，僅依勞動部特約專科醫生審查意見，即作成駁回決定，應屬違法云云。然按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」同條例第56條規定：「保險人於審核失能給付，認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，其費用由保險基金負擔。」勞工保險條例施行細則第68條第2項規定：「保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」上開規定均為被告審核勞工保險給付事件在證據調查上之特別規定，自應優先於行政程序法第41條第1項適用；而被告依上開規定通知複檢、調取病歷及相關文件均係以被告認為有調查必要時作為前提要件，如其認定事實並無疑義而被告認無調查之必要，自不能指其違法。而原告係檢附國仁醫院104年8月31日失能診斷書及國仁醫院104年10月28日失能診斷書以其「左側肘關節」經國仁醫院診斷為永久失能之事實狀態向被告申請一次領取失能給付，業如前述；上開國仁醫院失能診斷書就失能部位欄記載「左肘關節」、關節活動範圍度數表記載：「左肘屈曲-15度、伸展105度、可活動度數90度」等情明確，其既係保險人特約醫院依其專業診斷後按法定格式所出具之失能診斷書，尚難認被告在事實認定上有何顯然須再通知原告複檢或調取病歷及相關文件之必要性。且原告申請爭議事項審議時雖提及其左手無法出力，亦無法有握力拿東西，肩關節、腕關節更遺有顯著運動失能障礙云云（見審議卷第13頁），然對照原告申請爭議事項審議時所提出之國仁醫院104年5月22日、同年8月4日及同年9月8日診斷證明書（非失能診斷證明書）病名欄就左上肢部分均僅記載「左側橈骨頭粉碎性骨折併外側副韌帶斷裂及肘關節脫位、左側尺骨冠狀突骨折」，醫師囑言欄亦僅記載「目前左側肘關節永久性喪失機能及功能障礙，無法出力，無法工作」、「目前左肘關節角度：……可活動：95度」等詞（見審議卷第17頁至第19頁），足見依骨科醫師之專業診斷原告當時左上肢僅有關於左肘關節之失能情形，仍難認原告所稱肩關節、腕關節遺有顯著運動失能障礙云云有任何醫師專業意見為憑，且亦已超出其最初提出申請時所主張之失能部位範圍，自難以前詞指摘被告審核程序違法。嗣經勞動部進行爭議審議時再送請特約專科醫師審查，專科醫師提出之醫理專業意見亦認原告之左肘喪失正常活動度（145-150度）之3分之1以上，未達2分之1，被告依勞工失能給付標準附表第11-40項第13等級核付為合理等情，有勞動部特約醫師審查意見單在卷可稽（見訴願卷第27頁），堪認被告針對原告以其「左側肘關節」提出申請一次領取失能給付所作出之失能等級核定，確係符合醫理見解；至原告雖以國仁醫院104年10月28日失能診斷書並無肌力正常之記載，質疑該勞動部特約專科醫生之審查意見，然原告係以左肘關節失能為由申請失能給付，而依前揭失能給付附表中「失能種類11上肢」「上肢機能失能」之失能審核欄所列判定標準係以「生理運動範圍」作審定關節失能之標準，且國仁醫院104年10月28日失能診斷書亦僅在上下肢各關節活動範圍度數表記載原告左肘生理運動範圍之可活動度數，並無任何關於原告有因神經損傷所致之肌力失能記載；再參以原告曾因系爭職業傷害之民事訴訟事件，在臺灣高雄地方法院審理期間於105年5月25日至高雄榮總接受勞動能力減損程度鑑定，其鑑定結果亦僅為手肘彎曲角度80度，勞動力減損45%等情，有高雄榮總病歷書面鑑定書附卷可憑（見簡更一卷第43頁），其鑑定結果亦未呈現原告有何肌力失能之情事，故更難認勞動部特約專科醫生之前揭審查意見有何悖離失能給付附表所定之判定標準，亦無由據此指摘爭議審定有何違法。從而，堪認被告針對原告以其「左側肘關節」提出申請一次領取失能給付所作出之失能等級核定，並無審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，依上開說明，本院自應予以尊重其判斷餘地。故被告以原處分核定原告本件申請之失能程度為勞工保險失能給付標準附表第11-40項第13等級，給付90日職業傷害失能給付計82,800元，應屬適法。

4、原告另主張：其左肩、左腕失能均為103年9月6日職業傷害事故所致，亦經高雄榮總107年11月6日失能診斷書診斷為失能，並與保險效力停止後屆滿1年時即106年12月30日之失能程度相當，依勞工保險條例第19條第1項規定，退保即保險效力停止後1年內，就保險有效期間發生之傷病事故，仍得請領失能給付；被告以原告於105年12月30日已退保，應回歸104年10月28日當時失能等級程度，並不可採；且依勞工保險條例第18條規定及原告之診斷證明書所載，原告於105年1月至7月未能工作領取薪資，應准請領傷病給付，而得免繳被保險人負擔部分之保險費，被告以原告欠繳105年1月至7月之保險費而為退保，洵為無理；縱原告於105年12月30日已生退保效力，然高雄榮總107年11月6日失能診斷書所載失能程度，與保險效力停止後屆滿1年時即106年12月30日之失能程度相當，被告仍應依勞工保險條例第20條第1項及同法施行細則第69條第1項但書，按高雄榮總107年11月6日失能診斷書所載失能程度為失能給付云云。惟：

（1）失能給付制度上之預設係針對被保險人「症狀固定」而已經保險人自設或特約醫院就特定部位診斷為「永久失能」之事實狀態加以核定，先由醫院出具法定格式之失能診斷書作為初步篩選機制，再由行政部門設置專業機關依循法定程序負責進一步審核當時之事實狀態是否符合法定給付標準；故勞工保險失能給付研判被保險人就失能診斷書所載該特定部分是否符合請領失能給付之資格及核定其失能等級的事實狀態之基準時應置於「原處分作成時」，業如前述。而原告於104年12月1日原處分作成以前並未提出任何記載其「左肩、左腕失能」之失能診斷書向被告申請失能給付，實難認原告在原處分作成前曾就「左肩、左腕」之失能向被告提出失能給付之申請，被告在無任何保險人自設或特約醫院出具失能診斷書作為初步篩選之情形下，依勞工保險條例之規定自無從針對原告本件申請就「左肩、左腕」部分有無失能之事實狀態加以審酌，更無就該部分為審查核定。且原告就超出原有申請失能範圍之主張，亦難認符合課予義務訴訟必須其曾向行政機關提出申請而行政機關怠為處分或駁回其請求之特別實體判決要件。

（2）高雄榮總107年11月6日勞工保險失能診斷書就原告之失能部位係記載：「左尺肘」，上、下肢體各關節活動範圍度數表則記載：「左肩關節：屈曲前舉100度、伸展後舉0度、可活動度數：100度。左肘關節：屈曲30度、伸展-10度、可活動度數：20度。左腕關節：屈曲掌屈45度、伸展背屈45度、可活動度數：90度。」等情（見本院卷第301頁至第303頁），然其診斷永久失能日期係「107年11月6日」，顯屬原處分於104年12月1日作成後原告之失能狀況，且如前所述，縱有此經特約醫院出具不同失能部位或不同失能程度之失能診斷書之情形亦應僅屬被保險人另行向被告提出申請，由被告另案循序審查核定之問題。況原告更已於108年1月16日另案向被告提出勞工保險失能給付申請書暨給付收據檢附上開高雄榮總107年11月6日勞工保險失能診斷書就其左肩、左肘、左腕關節合併申請失能給付等情，有原告108年1月16日勞工保險失能給付申請書暨給付收據在卷可稽（見原處分卷二第21頁）。而該申請案件，業經被告以108年3月19日保職失第10860073640號函（下稱被告108年3月19日函）認定原告不符勞工保險條例第19條、第20條第1項規定而核定不予給付等情，有被告108年3月19日函附卷可憑（見原處分卷二第31頁至第33頁），是原告前述關於其是否已於105年12月30日退保、高雄榮總107年11月6日失能診斷書所載失能程度是否與其保險效力停止後屆滿1年時即106年12月30日失能程度相當等主張，實屬其就被告108年3月19日函另行提起行政救濟之範疇，而與本件原處分之合法性審查及本件訴訟標的之請求無涉，均難作為本件對其有利認定之佐憑。此外，本院曾於調取原告就醫之國仁醫院及民眾醫院病歷後，依原告之聲請就高雄榮總107年11月6日勞工保險失能診斷書相關事項送請高雄榮總表示進一步鑑定意見，惟高雄榮總函覆表示經該院醫師評估就所詢事項難以提供客觀評量（見本院卷第391頁），足見高雄榮總107年11月6日勞工保險失能診斷書客觀上仍不足作為本件對原告有利認定之佐憑，併此敘明。

六、綜上所述，原告主張原處分核定其失能程度僅符合失能給付附表第11-40項第13等級有所違誤云云，並不可採。原處分就原告本件之失能申請核定原告失能程度為勞工保險失能給付標準附表第11-40項第13等級，給付90日職業傷害失能給付計82,800元，並無違誤，爭議審定予以駁回，亦無不合。訴願決定以原告提起訴願逾期而決定不受理，雖有未洽，然其維持原處分之結論並無不合。從而，原告訴請判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。

七、本件為判決基礎之事證已經明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，自無逐一指駁之必要，附此敘明。

八、結論︰原告之訴為無理由。

高雄高等行政法院第二庭