高級中等以下教育階段學生及教保服務機構幼兒團體保險效力理賠補助及管理辦法

本辦法依高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例（以下簡稱本條例）第六條第四項、第十二條及第十五條第二項規定訂定之。

辦理高級中等以下教育階段學生及教保服務機構幼兒團體保險（以下簡稱本保險）之保險公司，應為依保險法設立登記之人身保險業。

1. 主管機關依政府採購法以招標方式擇定保險公司者，辦理本保險之期間，於招標文件及採購契約定之。
2. 主管機關與公營保險公司締結行政契約辦理本保險者，辦理本保險之期間，於行政契約定之。
3. 保險公司辦理本保險之事務，包括保險費之收取、保險服務、理賠受理、審核與給付、理賠與服務爭議之處理及其他主管機關指定之事項。

1. 保險人收取之保險費，應於金融機構設立獨立帳戶儲存，該帳戶所生之孳息，均應歸中央主管機關設置之本保險專戶。但保險人因所收保險費不足理賠而墊支金額所生成本，得扣除之。
2. 前項孳息，依保險人與金融機構約定之利率計算。
3. 保險人墊支金額成本之計算方式，應與前項金融機構約定之利率一致。

要保單位應於每學期註冊時，於代收費用項目增列保險費，並於開學日起二個月內，將代收之保險費，連同未繳費之被保險人名冊，繳送保險人或其指定機構，由保險人掣發保險費收據，交由要保單位存執。

被保險人有保險費未繳之情事者，保險人應通知要保單位依第七條第五款規定，協助進行適當之催繳程序。

要保單位應配合辦理事項如下： 一、代收保險費及轉送保險費予保險人。 二、被保險人於名冊轉送前發生保險事故者，要保單位應協助被保險人提供在學學籍或符合被保險人資格之相關證明，以協助理賠申請。 三、協助受益人辦理保險金之申請。 四、協助保險人查詢被保險人學籍及在學資格。 五、協助保險人進行未繳保險費之催繳。 六、協助被保險人中途轉學、入學或喪失學籍，及中途進入或離開教保服務機構之加退保事宜。 七、協助符合全額補助被保險人之保險費補助事宜。 八、其他主管機關指定之事項。

1. 要保單位或受益人應於知悉保險人應負保險責任之事故發生之日起十日內通知保險人，並於通知後儘速檢具所需文件向保險人申請給付保險金。
2. 保險人應於收齊前項文件後十五日內給付之，逾期應給付遲延利息年利一分。但逾期事由可歸責於要保單位或受益人者，保險人不負擔利息。

1. 受益人申領保險金時，除應檢具保險金申請書外，並應檢附下列文件： 一、受益人身分證明。 二、受益人與被保險人之關係證明。 三、申領身故保險金者：相驗屍體證明書或死亡證明書及被保險人之除戶戶籍謄本。 四、申領失蹤之身故保險金者：失蹤證明文件。 五、申領失能保險金者：診斷證明書。 六、申領醫療保險金者：診斷證明書及醫療費用收據；被保險人取得重大傷病證明者並應檢具之。
2. 受益人申領各項保險金時，由要保單位確認被保險人學籍或教保服務機構幼兒身分。受益人申領失能保險金者，保險人得對被保險人之身體予以檢驗，一切費用由保險人負擔。

1. 被保險人為學生者，其保險效力自每年八月一日起至翌年七月三十一日止；註冊繳納保險費在八月一日以後者，其保險效力溯自八月一日起生效。
2. 被保險人為應屆畢業生且未繼續升學者，其保險效力至八月三十一日終止。
3. 被保險人為幼兒者，其保險效力自每年八月一日起至翌年七月三十一日止；繳納保險費在八月一日以後者，其保險效力溯自八月一日起生效。

被保險人申請依本條例第十一條規定全額補助保險費者，應於開學日起二個月內提出身分證明文件；逾期未提出者，仍以非全額補助身分投保至下一學期保險效力開始之前一日止。

1. 學期開學後，學生中途入學者，自註冊之日起發生保險效力，並扣除入學前期間之保險費；幼兒中途進入教保服務機構者，自進入之日起發生保險效力，並扣除進入教保服務機構前期間之保險費。
2. 學生喪失學籍者，自喪失之日次月一日起，保險效力終止，保險人應依所剩月數比例，退還保險費；幼兒中途離開教保服務機構者，自離開之日次月一日起，保險效力終止，保險人應依所剩月數比例，退還保險費。
3. 學生轉學或幼兒中途變更教保服務機構時，其參加同一保險人者，保險費不予退還，保險契約繼續有效，由要保單位向保險人辦理異動通知。
4. 學生休學者，保險契約繼續有效，由要保單位將休學學生姓名、學號等資料，通知保險人；休學期間應繼續參加本保險；休學期滿喪失學籍時，要保單位應通知保險人。

本條例第十一條所定之被保險人，依本條例第十五條第一項申請補助重大手術費用者，其重大手術之範圍如下： 一、開顱手術（穿顱術及穿刺術除外）。 二、摘除眼球手術。 三、心臟手術。 四、一上肢腕關節以上施行截肢手術或鋼釘（板）固定手術。 五、包括拇指或食指在內有四指以上自掌指關節以上施行截指手術。 六、一下肢踝關節以上施行截肢手術或鋼釘（板）固定手術。 七、一足五趾自蹠趾關節以上全部截除手術。 八、生殖器官切除手術。 九、重度燒燙傷需施行植皮手術。 十、腎摘除手術。 十一、重大器官（心、肺、肝、胰、腎臟）移植手術。 十二、肝臟切除手術。 十三、膽囊切除手術。 十四、胃部切除手術。 十五、肺葉切除手術。 十六、脾臟切除手術。 十七、胰臟切除手術。 十八、尿毒症洗腎手術。 十九、胸腔手術。 二十、脊柱側彎矯正行鋼釘（板）固定手術。 二十一、骨髓移植手術。 二十二、顯微斷指再接手術。 二十三、顎骨頷骨嚴重骨折以鋼釘及鋼線行手術。 二十四、腰椎椎間盤突出行椎間板切除手術。 二十五、膝關節十字韌帶整型髖骨間雙側韌帶移植手術。 二十六、人工髖關節置換手術。 二十七、癌症手術。

1. 本條例第十一條所定之被保險人，依本條例第十五條第一項申請補助前條重大手術之費用者，保險人應就其實際支出，包括住院及手術之醫療費用為給付。但同一疾病或意外傷害事故給付金額累計最高以新臺幣二十萬元為限。
2. 申請補助前項重大手術之費用時，本條例第十一條所定之被保險人應檢具診斷證明書及醫療費用收據，向保險人申請。

本辦法未規定事項，依本保險保險單所載保險條款之約定辦理。

中央主管機關得就直轄市、縣（市）主管機關應負擔之保險費，編列預算補助。

本辦法自本條例施行之日施行。