薬剤師法施行令（昭和三十六年政令第十三号。以下「令」という。）第三条の薬剤師の免許の申請書は、様式第一によるものとする。
2令第三条の規定により前項の申請書に添えなければならない書類は、次のとおりとする。
一戸籍の謄本若しくは抄本又は住民票の写し（住民基本台帳法（昭和四十二年法律第八十一号）第七条第五号に掲げる事項を記載したものに限る。第六条第二項において同じ。）若しくは住民票記載事項証明書（同法第七条第一号から第三号まで及び第五号に掲げる事項を記載したものに限る。第六条第二項において同じ。）（出入国管理及び難民認定法（昭和二十六年政令第三百十九号）第十九条の三に規定する中長期在留者（以下「中長期在留者」という。）及び日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法（平成三年法律第七十一号）に定める特別永住者（以下「特別永住者」という。）にあつては住民票の写し（住民基本台帳法第三十条の四十五に規定する国籍等（以下「国籍等」という。）を記載したものに限る。第三条第二項及び第五条第二項において同じ。）又は住民票記載事項証明書（同法第七条第一号から第三号までに掲げる事項及び国籍等を記載したものに限る。第三条第二項及び第五条第二項において同じ。）とし、出入国管理及び難民認定法第十九条の三各号に掲げる者にあつては旅券その他の身分を証する書類の写しとする。第六条第二項において同じ。）（薬剤師国家試験の申請時から氏名、性別、本籍地都道府県又は国籍等に変更があつた者については、戸籍の謄本又は抄本（中長期在留者及び特別永住者にあつては住民票の写し（国籍等を記載したものに限る。）又は住民票記載事項証明書（住民基本台帳法第七条第一号から第三号までに掲げる事項及び国籍等を記載したものに限る。）及び当該変更を証する書類とし、出入国管理及び難民認定法第十九条の三各号に掲げる者にあつては旅券その他の身分を証する書類の写し及び当該変更を証する書類とする。））
二視覚若しくは精神の機能の障害又は麻薬、大麻若しくはあへんの中毒者であるかないかに関する医師の診断書
三薬剤師法（昭和三十五年法律第百四十六号。以下「法」という。）附則第六項の規定により免許を受けようとする者であるときは、薬事法（昭和二十三年法律第百九十七号。以下「旧法」という。）第七十六条の規定に該当する者であることを明らかにする書類
四情報通信技術を活用した行政の推進等に関する法律（平成十四年法律第百五十一号）第六条第一項の規定により、同項に規定する電子情報処理組織を使用して令第三条の規定による申請を行うときは、薬剤師国家試験の合格証書の写し
3第一項の申請書には、登録免許税の領収証書又は登録免許税の額に相当する収入印紙をはらなければならない。