最高行政法院(含改制前行政法院)103年度判字第48號

最　高　行　政　法　院　判　決

103年度判字第48號

上訴人

萬菱藥品科技股份有限公司

代表人

顏文旭

訴訟代理人

洪巧玲 律師

被上訴人

衛生福利部中央健康保險署

代表人

黃三桂

訴訟代理人

洪瑞燦 律師

上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國102年7月31日臺北高等行政法院102年度訴字第648號判決，提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

一、緣被上訴人（原行政院衛生署中央健康保險局於民國102年7月23日改制為衛生福利部中央健康保險署）前以97年8月25日健保審字第0970012484號、98年5月4日健保審字第0980032286號等函通知多家藥商（含上訴人）進行96年第4季至97年第3季銷售資料之申報作業，嗣於98年7月16日公告「全民健康保險第6次年度藥品支付價格調整原則」，依據該調整原則及藥商申報之銷售資料，調整各項藥品支付價格，並於98年7月16日函知各藥商其藥價調整結果及自98年9月1日生效（另於98年8月24日以健保審字第0980095396號公告改為98年10月1日生效）。全民健康保險第6次年度藥品支付價格生效後，被上訴人即依據行政院衛生署（102年7月23日改制為衛生福利部，下稱衛生署）核備之篩選作業原則，分析藥商96年第4季至97年第3季申報資料及進行判讀，篩選出疑涉隱匿交易價格之經銷商名單，於99年6月8日函送台灣新林生物科技股份有限公司（下稱新林公司）之異常資料予臺灣高雄地方法院檢察署（下稱高雄地檢署），經該署檢察官偵查結果予以起訴，並經臺灣高雄地方法院（下稱高雄地院）100年度簡字第1616號刑事簡易判決，認新林公司有不實申報之情事，其中上訴人持有許可證之ZOLOTIN F.C. TABLETS40MG等項藥品屬不實申報品項，被上訴人爰依全民健康保險藥價基準（下稱藥價基準）之規定，函請上訴人提出說明，並以其無法說明該等品項非屬不實申報，以101年3月28日健保審字第1010074897F號函（下稱原處分）通知上訴人，原處分附件1所列ZOLOTIN F.C. TABLETS 40MG、FORSINE F.C.TABLETS 10MG、MELIXOL SC TABLET、KLUDONE MR TABLETS30MG等4項藥品（下稱系爭藥品）不列入全民健康保險給付範圍（後3項藥品部分，因新林公司之申報數量占率＜10%且影響藥價調整幅度＜6%，被上訴人另說明得由上訴人於文到3週內，去函選擇以調降藥品支付價格並返還因不實申報而增加健保藥費支出金額方式處理），並自發文日起次次一季一日生效。上訴人不服，經提起訴願遭駁回，循序提起行政訴訟，復經原判決駁回，上訴人遂提起本件上訴。

二、上訴人起訴主張略以：㈠、行為時全民健康保險法第51條第1項並未對於藥價基準訂定之目的、原則及範圍為具體明確之授權，亦未規範申報不實或未申報之不利後果。藥價基準第4章第7點對於申報不實或未申報之處理方式之規定，嚴重損及藥商之財產權及營業自由，已逾行為時全民健康保險法第51條第1項之立法授權範圍及目的，違反法律保留原則及授權明確性原則。㈡、藥價基準第4章第7點對於藥商處以不列入健保給付1年或調降藥價兼返還價差，核其性質乃屬限制、剝奪藥商權利之行政罰，應有「無責任即無處罰」及「罪及己身不及他人」等法治國原則之適用。該點處罰無故意過失之守法藥商，違反行政罰法第7條規定、司法院釋字第275號及第616號解釋所闡述之責罰相當原則及比例原則，被上訴人據該基準作成之原處分自屬違法。㈢、關於被上訴人100年5月4日健保審字第1000075177D號函（下稱被上訴人100年5月4日函）作為通知上訴人關於新林公司或有不實申報藥價之情事，上訴人亦已於同年月24日函復說明，非屬藥價基準第4章第7點規定未補齊正確資料或提出合理說明之情形等語，爰求為判決撤銷訴願決定及原處分。

三、被上訴人則以：㈠、藥價基準係依行為時全民健康保險法第51條第1項規定訂定，於經衛生署核定公布後，即具有法規命令之效力，並未違反法律保留原則。且藥品品項除名或藥價調降之處分，並非行政罰，自無行政罰法之適用。且該等規定在確保健保體系之正常運作，自符合全民健康保險法授權主管機關訂定藥價基準之授權目的，而合於授權明確性原則。又藥價基準並未授予被上訴人裁量權或採用其他之行政行為，被上訴人依藥價基準規定為原處分，亦難謂有違反比例原則。㈡、又不實申報之經銷商並非藥價基準規範之對象，被上訴人無從控制經銷商虛報所生之損害；醫療院所依藥價基準所核定之藥價申請給付，亦非不當得利，被上訴人無權請求其返還差價。再藥價基準第4章第7點所稱未補齊正確資料或提出合理說明之情形，係指可以說明該等品項非屬不實申報之情形。上訴人回函係針對其本身無不實申報之行為及該經銷商不實申報之數量占率微小提出說明，惟無法說明該等品項非屬不實申報，被上訴人因依藥價基準有關不實申報之處理方式予以處分等語，資為抗辯，並求為判決駁回上訴人之訴。

四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，略以：㈠、被上訴人於97年至98年間多次函請含上訴人在內之多家藥商進行96年第4季至97年第3季銷售資料之申報作業，嗣於98年7月16日公告「全民健康保險第6次年度藥品支付價格調整原則」，依據該調整原則及藥商申報之銷售資料，調整各項藥品支付價格，並於98年7月16日函知各藥商其藥價調整結果及自98年9月1日生效（另於98年8月24日以健保審字第0980095396號公告改為98年10月1日生效）。全民健康保險第6次年度藥品支付價格生效後，被上訴人即依據衛生署核備之篩選作業原則，分析藥商96年第4季至97年第3季申報資料及進行判讀，篩選出疑涉隱匿交易價格之經銷商名單，並於99年6月8日函送新林公司之異常資料予高雄地檢署，經該署偵查結果予以起訴，並經高雄地院100年度簡字第1616號刑事簡易判決，認定新林公司有不實申報之情事，其中上訴人持有許可證之系爭藥品屬不實申報品項。被上訴人爰依裁處時藥價基準之規定，以100年5月4日函請上訴人陳述意見，經上訴人於100年5月24日回函說明，係針對其本身無不實申報之行為及經銷商新林公司不實申報之數量占率微小為陳述，並無法說明系爭藥品非屬不實申報，被上訴人乃依裁處時藥價基準第4章第7點規定，以藥品ZOLOTIN F.C. TABLETS 40MG因新林公司不實申報數量占率為9.9%，小於10%，且影響藥價調整幅度為6.6%，大於6%；FORSINE F.C. TABLETS 10MG、MELIXOL SC TABLET、KLUDONE MR TABLETS 30MG等3項藥品因不實申報數量占率分別為3.3%、2.3%、0.5%，均小於10%，影響藥價調整幅度各為1.3%、1.2%、0.3%，亦均小於6%，核定不將系爭藥品列入全民健康保險給付範圍，依裁處時藥價基準第4章藥品支付價格調整規定，並無不合。㈡、依司法院釋字第524號、第443號解釋理由書、第612號解釋理由書意旨，藥價基準之訂定，主要係作為決定被上訴人與特約醫事服務機構間有關全民健康保險藥物給付項目及支付標準之用，因收納藥品品項及藥價調查與決定，均涉及專業性，故修正前全民健康保險法第51條第1項規定，授權由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，再由主管機關衛生署予以核定，自有其授權之正當基礎。況藥價基準第1章總則第3點明文規定，授與藥品許可證持有廠商有向被上訴人申請收載藥品之權，且經核准後該項藥品即納入全民健康保險給付範圍，為避免廠商不實申報藥價以墊高健保給付價格，自無不許被上訴人訂定相關管制措施，督促廠商據實申報，以達藥品正確、合理支付之目的，俾利全民健康保險制度永續運作，用以維護公益。基此，修正前全民健康保險法第51條第1項授權訂定之上開藥價基準，自得資為被上訴人處理藥商不實申報事項之適用準據，難謂有違反法律保留原則情事。至於藥價基準第4章藥品支付價格調整第7點所定不實申報或未申報之處理方式，其目的在於協助被上訴人正確評估藥品應支付價格，如因藥品供應商未能正確反應藥品之市場價格，致被上訴人無從判斷應支付價格，除非該藥品具有不可取代性，乃有必要將藥品除名於藥價基準之外，或者適當調降藥品支付價格，藉此控制健保成本，避免藥價黑洞。因此，藥品品項除名或藥價調降之處分，係在確保健保體系之正常運作，自符合修正前全民健康保險法第51條第1項授權主管機關訂定藥價基準之授權目的，無違法律授權明確性原則。上訴人主張藥價基準之規定，影響人民權利義務之行使，卻無法律具體明確授權，主管機關亦未能依一定程序訂定法規命令以補充法律規定之不足，有違法律保留原則及授權明確性原則，不得據以適用云云，洵非可採。㈢、又持有許可證之藥商不實申報而影響藥價調整結果者，該藥品品項不列入健保給付，為藥價基準第4章第7點明定之處理方式，被上訴人就此並無任何裁量餘地，自無比例原則之適用。上訴人主張原處分違反比例原則，難認可採。而依修正前全民健康保險法第51條第1項之規定，藥價基準係由保險人（即被上訴人）與保險醫事服務機構共同擬訂，再報請衛生署核定，而被上訴人與保險醫事服務機構之關係為行政契約，經法律授權雙方共同擬訂且需經衛生署核定之藥價基準，係被上訴人與醫事服務機構間定型化契約之條款。而藥價基準中關於藥品之收載取捨及查價評估成本等規定，被上訴人依規定將某些品項藥品列入或不列入健保給付，其審酌之重點在於該藥品品項之列入，是否有利於全體國民之健康？其價格之訂定，是否合於健保成本之管控？至於是否有利於藥品許可證持有藥商之市場競爭，本不在考慮之列。上訴人主張藥價基準對於經銷商不實申報藥價之因應方法，有違比例原則，顯係對法規之誤解，尚非可採。至不實申報之經銷商並非藥價基準所規範之對象，且藥品許可證持有廠商除可自行銷售藥品外，如透過經銷商銷售藥品，亦可經由合約控制經銷商虛報所生之不利風險，反之，被上訴人根本無從控制經銷商虛報所生之損害。另醫療院所是依藥價基準所核定之藥價申請給付，其並非不當得利，被上訴人根本無權請求其返還差價。上訴人主張不利處分之對象應為不實申報之經銷商，或由醫療院所返還價差云云，亦不足取。㈣、再全民健康保險法授權訂定藥價基準，其規範目的，除在於訂定藥品支付價格，以作為特約醫事服務機構合約履行之依據外，亦有縮小藥品支付價格與市場銷售價格差異之目的，藉以避免健保藥價受人為操縱而使保險人為不合理之支出，因此對於廠商不實申報或未申報之藥品不列入健保給付或調降支付價格，並非出於制裁之目的。尚不因其結果對藥商具有經濟上之不利益，即認屬裁罰性質之行政處分，上訴人主張原處分係裁罰性之不利處分乙節，並無可採。另上訴人雖於被上訴人100年5月4日發函通知後，提出說明，但藥價基準第4章第7點第2款所規定「未補齊正確資料或提出合理說明」之情形，係指補齊正確資料或說明該等品項非屬不實申報之情形，而非回函說明即可免於處分。且該函係針對其本身無不實申報之行為及該經銷商不實申報之數量占率微小提出說明，並未就該等品項非屬不實申報一節提出合理說明，故被上訴人依當時藥價基準有關不實申報之處理方式予以處分，並無不合。㈤、而關於上訴人主張被上訴人應提出新林公司「實際申報數量及申報價格」部分：查新林公司係於偵查時逐項更正原申報資料，再由檢察官交被上訴人計算。關於系爭藥品之申報資料及計算結果與說明均已記載於被上訴人101年5月3日訴願答辯書附表及高雄地院100年度簡字第1616號刑事簡易判決附表，並非被上訴人單方面之統計結果，上訴人空言指摘其真實性，尚非可採。原處分於法並無違誤等語，因將訴願決定及原處分均予維持，駁回上訴人在原審之訴。

五、上訴意旨略謂：㈠、原判決認ZOLOTIN F.C. TABLETS 40MG藥品之申報資料、計算結果均已記載於被上訴人101年5月3日訴願答辯書附表及刑事簡易判決附表。惟該等附表僅係將統計結果列表而已，屬結論式之數據，不足認定被上訴人就該項藥品更正核定之價格是否正確？上訴人於原審請求被上訴人就原處分認定該項藥品，因新林公司申報不實致影響藥價調整幅度達6.6%，提出相關事證資料，原審未予調查，逕依被上訴人單方陳述，即認原處分計算無誤，有違行政訴訟法第133條、第163條、第164條及第165條等規定。㈡、藥價基準對於藥商處以不列入健保給付1年或調降藥價兼返還價差，乃限制、剝奪藥商權利，屬行政罰，有法律保留原則之適用；如為授權訂定法規命令，更須符合授權明確性原則。原判決認藥價基準第4章第7點規定無違法律保留原則、授權明確性原則，且原處分非行政罰，於法有違。㈢、藥價基準僅係由保險人及保險醫事服務機構共同「擬訂」，仍須經由主管機關即行政院衛生署核定成為主管機關所公告之法規命令。原判決認系爭藥價基準係屬被上訴人與保險醫事服務機構間定型化契約之條款，進而稱與一般法規命令係授權由主管機關訂定者不同，故無比例原則之適用，判決理由亦屬違法等語。

六、本院查：

㈠、按全民健康保險法乃為增進全體國民健康，辦理全民健康保險，以提供醫療保健服務所制定。依84年3月1日施行之全民健康保險法第3條、第6條第1項、第50條第1項、第2項、第51條第1項規定：「本保險之主管機關為行政院衛生署。」、「本保險以行政院衛生署中央健康保險局為保險人，辦理保險業務。」、「（第1項）保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。（第2項）保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」、「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」又88年3月30日衛生署以衛署健保字第88010730號公告藥價基準共3章（第1章：「總則」第2章：「全民健康保險藥品支付品項收載原則」第3章：「全民健康保險藥品支付價格訂定原則」）；其第1章總則規定：「壹、全民健康保險藥價基準（以下簡稱本基準）係依據全民健康保險法第51條訂定。原則上，每年檢討1次。貳、全民健康保險支付之藥品，以記載於本基準者為限。…肆、本基準未收載之品項，由藥品許可證之持有廠商，向保險人申請收載並經核准後，始得納入支付品項；前述品項保險人應依本基準之收載及支付價格訂定原則，暫予核定。保險人每年將核定結果，報請主管機關公告收載於本基準中。…」

㈡、另就藥品支付價格調整部分，則經衛生署於88年4月1日以衛署健保字第88021886號公告「全民健康保險藥品支付價格調整作業要點」，依行為時該要點第2條、第4條規定；「藥品支付價格調整目標：…㈡逐步調整藥品支付價格，使更接近藥品市場實際之加權平均銷售價格。」、「縮小藥品支付價格與市場銷售價格差異之方法：㈠參考「藥品市場實際交易價格調查」，調整藥品支付價格，使其更接近藥品之市場銷售價格。㈡藥品市場實際交易價格調查之方法：1.甲調查：

（1）調查品項：「全民健康保險藥價基準」支付藥品品項。（2）調查對象：直接銷售給特約醫事服務機構之所有藥品供應商。（3）調查內容：銷售保險特約醫事服務機構之藥品摘要資料，其內容包括：藥品代碼、藥品名稱、…藥品銷售量（應包含贈品量、藥品耗損，並扣除退貨數量）、銷售總金額（應包含營業稅，並扣除折讓金額及退貨金額）、銷售量合計及金額合計等。（4）調查時程：按季申報，且於每季結束後第2個月20日前，申報前一季各月份的藥品銷售資料。㈢不實申報或未申報之處理方式：1.所稱不實申報係指申報資料有下列情事之一者：（1）未申報贈藥量或交易金額未扣除折讓者。（2）僅申報部分院所交易資料者。

（3）其他足以影響調查結果正確性或完整性之情節。2. 未申報或不實申報之藥品，經掛號通知藥品許可證持有藥商及交貨廠商後，自發文日期3週內未提說明或補齊資料者，以下列方式處理：（1）藥商部分：將該品項不列入全民健康保險給付範圍，惟生效日應自發文日起次兩季第一月份1日生效…」（98年11月11日經衛生署署授保字第09800001260號令廢止），準此，獲准納入藥價基準之藥品，其直接銷售該品項藥品予特約醫事機構之供應商，倘就藥品銷售之金額、數量等項有不實申報情事，將致該品項藥品不列入全民健康保險給付範圍。

㈢、嗣衛生署以98年9月22日署授保字第09800000810號令將上述全民健康保險藥品支付價格調整作業要點內容納入藥價基準，增列第4章：「藥品支付價格調整」及第5章：「藥品支付品項暨價格表」（自即日生效）。依裁處時藥價基準第4章藥品支付價格調整規定：「壹、藥品支付價格調整目標：…

二、逐步調整藥品支付價格，使更接近藥品市場實際之加權平均銷售價格。…柒、不實申報或未申報之處理方式：…二、未申報或不實申報之藥品，經掛號通知藥品許可證持有藥商及交貨廠商後，自發文日期3週內未提說明或補齊資料者，以下列方式處理：㈠藥商：…3.不實申報品項有同成分、同劑型其他產品可供替代者：⑴不實申報不影響藥價調整結果者：調降藥品支付價格（以同分組最低價之0.8倍調整且不得高於現行健保支付價格0.8倍）。⑵不實申報會影響藥價調整結果者，按下列方式處理：…②不實申報者係為經銷商所為：…不實申報數量占率＜10%：A.影響藥價調整幅度≧6%：該品項不列入健保給付範圍1年（含標準包裝規格）。B.影響藥價調整幅度＜6%：由許可證持有藥商選擇下列任一種方式辦理：a.調降藥品支付價格（以同分組最低價之0.8倍調整且不得高於現行健保支付價格0.8倍），並返還因不實申報而增加健保藥費支出金額（金額=前後價差×前一次藥價調整後至調降藥價生效日之使用量）。b.該品項不列入健保給付範圍1年（含標準包裝規格）。…⑶不實申報不列入健保給付範圍1年（含標準包裝規格）之品項，生效日自發文日起次次一季一日生效。…」可知，獲准納入藥價基準之藥品，其直接銷售予特約醫事機構之供應商，就藥品銷售之金額、數量等有不實申報情事，經考量規定之合理性及比例原則，已非只有將該品項藥品不列入全民健康保險給付範圍乙途，而係視不實申報者之身分及影響程序為不同之處理方式。其中由經銷商所為之不實申報，其品項藥品有同成分、同劑型其他產品可供替代，且會影響藥價調整結果，該不實申報數量占率＜10%之情形，其影響藥價調整幅度≧6%者，就該品項藥品不列入健保給付範圍1年（含標準包裝規格）；影響藥價調整幅度＜6%者，則許可證持有藥商就調降藥品支付價格並返還因不實申報而增加健保藥費支出金額，或就該品項不列入健保給付範圍1年，係得選擇其一。是原判決以上訴人藥品經銷商新林公司就系爭藥品有不實申報情事，不實申報數量占率＜10%，其中ZOLOTIN F.C. TABLETS 40MG影響藥價調整幅度大於6%，而其餘部分則均小於6%，而維持被上訴人依裁處時藥價基準第4章第7點規定，核定不將系爭藥品列入全民健康保險給付範圍之處分，於法固非無據。

㈣、惟依行政訴訟法第133條規定，行政法院於撤銷訴訟，應依職權調查證據。且依同法第125條、第189條規定，行政法院應依職權調查事實關係，不受當事人主張之拘束，並應行使闡明權，使當事人得為事實上及法律上適當完全之辯論，及令其陳述事實、聲明證據，或為其他必要之聲明及陳述；其所聲明或陳述有不明瞭或不完足者，應令其敘明或補充之；為裁判時，應斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將得心證之理由，記明於判決。又依同法第209條第3項規定，判決書理由項下，應記載關於攻擊或防禦方法之意見及法律上之意見。違反上開規定者，判決不備理由，依同法第243條第2項第6款規定，判決當然違背法令。又「刑事判決所認定之事實，及其所持法律上之見解，並不能拘束本院。本院應本於調查所得，自為認定及裁判。」、「行政爭訟事件並不受刑事判決認定事實之拘束。」且有本院44年判字第48號、59年判字第410號判例可資參照。故行政法院雖得審酌刑事法院或檢察官所調查之證據而為事實之認定，但仍應依行政訴訟法第189條第3項規定，將審酌前開證據而得心證之理由，記明於判決；若逕以刑事判決或檢察官起訴書所記載之事證採為行政訴訟判決認定事實之依據，或僅形式上援引刑事案件存在之證據，而實質上未加以審酌說明者，均屬判決理由不完備。查原判決認新林公司就系爭藥品之申報有不實情事，無非係以高雄地檢署檢察官99年度偵字第29472號、第30843號起訴書及高雄地院100年度簡字第1616號刑事簡易判決等件為據。然其未敘明其採信上述起訴書及刑事簡易判決附表所載事實之理由，尚難謂已就刑事案件存在之證據為實質之調查及審酌，並將其得心證之理由，記明於判決，此部分判決理由即有不備，且難認已盡其職權調查證據之義務。又觀諸原處分說明，有關影響藥價調整幅度係以〔（第6次原核定價格－更正後第6次應核定價格）÷第6次原核定價格〕×100%〕計算得出，是形成該核定價格之各項資料乃係藥價調整幅度之基礎。而上訴人於原審即爭執上述起訴書、刑事簡易判決附表（該刑事簡易判決以檢察官起訴書為附件，該起訴書之附表自成為該判決之一部分）所列「新林公司不實申報藥價」、「健保局因不實申報資料所核藥價」、「新林公司實際應申報藥價」、「健保局依實際應申報資料所核藥價」各項內容係被上訴人單方面統計之結果，而迭請求原審命被上訴人提出新林公司實際申報數量及申報價格（見原審卷第19頁上訴人起訴狀）、藥商及經銷商就銷售予醫療院所之ZOLOTIN F.C.TABLETS 40MG藥品，於被上訴人第6次藥價調查時所提供之資料（見原審卷第114頁上訴人調查證據狀），經核攸關藥價調整幅度之計算，進而影響被上訴人對上訴人後續之處理方式。原判決既未查得有其他足以證明上開刑事簡易判決附表所載內容屬實之證據，卻未依上訴人聲請予以調查，而僅泛稱新林公司於偵查時逐項更正原申報資料，再由檢察官交被上訴人計算，是關於系爭藥品之申報資料及計算結果與說明均已記載於高雄地院100年度簡字第1616號刑事簡易判決附表，並非被上訴人單方面之統計結果，上訴人係空言指摘其真實性等語，此判決理由亦難認完備。

㈤、綜上所述，原判決既有上開可議之處，且影響判決之結果，上訴人執此指摘原判決違法，求予廢棄，為有理由；又本件事實尚有未明，而有由原審法院再為調查之必要，爰將原判決廢棄，發回原審法院詳為調查審認，更為適法之裁判。

七、據上論結，本件上訴為有理由。依行政訴訟法第256條第1項、第260條第1項，判決如主文。

最高行政法院第三庭

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異