臺北高等行政法院判決

原告

甲○○

原告

乙○○

訴訟代理人

蔡振修律師

被告

中央健康保險局

代表人

丙○○代理總經理

訴訟代理人

劉師婷律師

　　　　　　沈以軒律師

上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國97年2月1日衛署訴字第0960067554號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實

一、事實概要：緣原告甲○○係原「逢甲牙醫診所」（醫療機構代號：0000000000）負責醫師（該診所於95年10月31日變更負責醫師為洪朝乾，醫療機構代號：0000000000），原告乙○○為該診所執業醫師，經被告於95年9月21日至95年11月9日派員訪查該診所及保險對象結果，發現該診所涉有虛報牙齒充填醫療費用之情事，被告遂依全民健康保險法（以下簡稱健保法）第72條、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（以下簡稱健保醫事機構特約及管理辦法）第66條第1項第9款規定，於96年1月15日以健保醫字第0960051826號函，課處逢甲牙醫診所虛報醫療費用2倍罰鍰，計新台幣（下同）27,100元及停止特約2個月，原告於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告不服，申請複核結果，經被告重行審核，於96年3月16日以健保醫字第0000000000-A號及第0000000000-B號函，改處停止特約1個月，原告2人於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，仍不予支付。原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱爭審會）申請爭議審議，經爭審會於96年10月9日以（96）權字第18911、19032號審定書審定「原核定關於罰鍰部分撤銷，由原核定機關另為適法之核定，其餘申請審議駁回在案。」。嗣經被告重新核算2倍罰鍰金額為25,500元，另自96年12月1日起至96年12月31日止執行停止特約。原告猶不服，提起訴願，經被告同意暫緩執行，惟亦遭訴願駁回，原告猶未甘服，遂向本院提起行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明：

⒈原核定、原審定及訴願決定均撤銷。

⒉確認被告所為停止特約1個月之處分為違法。

⒊訴訟費用由被告負擔。

㈡被告聲明：

⒈駁回原告之訴。

⒉訴訟費用由原告負擔。

三、兩造爭點：本件被告以經其於95年9月21日至95年11月9日派員訪查原告診所及保險對象結果，發現原告診所涉有虛報牙齒充填醫療費用之情事，遂課處原告虛報醫療費用2倍罰鍰計25,500元，並停止特約1個月，是否於法有據？

㈠原告主張之理由：

⒈被告雖認定本件原告診所有浮報牙齒充填處置醫療費用之情事，惟其所依據之訪查報告並無證據能力，茲陳述如下：

①按「維護人性尊嚴與尊重人格自由發展，乃自由民主憲政秩序之核心價值。隱私權雖非憲法明文列舉之權利，惟基於人性尊嚴與個人主體性之維護及人格發展之完整並為保障個人生活私密領域免於他人侵擾及個人資料之自主控制，隱私權乃為不可或缺之基本權利，而受憲法第22條所保障。」；「人民自由及權利之限制，依憲法第23條規定，應以法律定之。其得由法律授權以命令為補充之規定者，則授權之目的、內容及範圍應具體明確始得據以發布命令。」；「全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民之福祉至鉅，故對於保險所生之權利義務應有明確之規範，並有法律保留原則之適用。」，分別有司法院大法官會議釋字第603號、第570號、第524號解釋可資參照。又行政機關調查證據，無可避免而必須干預個人隱私時，應有法律保留原則之適用。另有關違法取證之證據應予排除，於行政程序上亦有適用，蓋基於法治國家之法理，國家應守法，人民縱有違法行為，國家公權力亦不得以非法方式，對付人民違法行為。

②被告雖主張其進行訪談係依全民健康保險法第17條規定云云。惟查，依該法條規定僅係得訪查或查詢保險對象及投保單位，就有關辦理各項保險手續，所應提供之資料或文件，而不及於病患看診之病症、看診經過、治療情形、看診日期、領藥情形等。蓋就此等事項一般病患均有合理之不受公開之期待，已涉及看診病患之隱私權，自應受憲法保障。如行政機關無法律明確授權，且在具有實質正當之容許性下，即得隨意對病患進行訪談，調查其看診之病症、看診經過、看診日期、領藥情形等，實與隨意公布病患之病歷無異。故被告在無法律授權之情形下，對看診之病患所為之訪談調查，已涉及侵犯看診病患受憲法保障之隱私權，並不在健保法第17條規定所容許之範圍，是被告在欠缺法律授權下所為之訪談報告，除另有法律依據外，自無證據能力，自應予排除適用。

③且查，若一概認被告訪查人員作成之書面紀錄乃係公文書，依法應推定為真正，並認訪查人員調查結果所為書面紀錄係正確，則原告豈非全無救濟途徑？況本件之爭點應係被告訪查人員調查結果是否與事實相符，而非依調查結果作成之書面紀錄是否為公文書而得推定為真正，是被告自應舉證證明訪查人員調查結果正確，方符程序上誠信原則。

④又被告訪查人員於實際勘查受訪者時，並未依照一般牙醫醫療之正常程序進行，遑論其係於病患距診療時數月後再行勘查，則病患之牙齒有脫落或拔除之情形，而發生與診療當時狀況不符之情況，亦在所難免，況依行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（以下簡稱台北榮總）鑑定報告（即98年2月23日北總口字第0980003670號函及附件鑑定事項說明表，以下簡稱台北榮總98年2月23日鑑定報告）結果可知，被告訪查人員之訪視結果，確有錯誤產生。故被告在欠缺法律授權下所為之訪談報告自無證據能力，而應予排除適用。

⒉又查就台北榮總98年2月23日鑑定報告結果，其無法確定之部分，依「罪證有疑，利於被告」原則，即不能僅因原告所為之實情為何仍有待釐清，尚無法鑑定之行為，逕認原告有浮報牙齒充填處置，虛報醫療費用之情事。至該鑑定報告之結果與原告之申報不符合者有二，分別係保險對象編號1之蘇澤洋，其＃13牙位經鑑定無法判斷有無填補，及其＃21牙位曾有兩面樹脂填補。惟查原告並未就蘇澤洋＃13牙位為申報，而其＃21牙位係經三面複合樹脂充填，是該鑑定報告結果不符申報資料部分，均與實情不符，尚不足以之為原告違法之認定。綜上所述，被告在無法律授權之情形下所為之訪談調查，已涉及侵犯看診病患之隱私權。又被告之訪查程序，不但未依一般牙醫醫療之正常程序進行，且其訪視結果，更有錯誤產生；而台北榮總98年2月23日鑑定報告中認定無法確定之部分，依「罪證有疑，利於被告」原則，尚不得援以作為處分原告之依據；其與原告申報不符之部分，更屬與實情不符。是本件被告依其訪談報告所為原核定，顯於法無據，自應予以撤銷；而被告所為停止原告特約一個月之處分，亦係違法。

㈡被告答辯之理由：

⒈經查本件被告係依法辦理訪查，是所得訪查報告有證據能力，茲陳述如下：

①按健保法第17條明定：「保險對象及投保單位於辦理各項保險手續，應提供所需之資料或文件；對主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢，不得規避、拒絕、妨礙或作虛偽之證明、報告或陳述。」；行政程序法第38條規定：「行政機關調查事實及證據，必要時得據實製作書面紀錄。」；刑事訴訟法第159條之4亦規定：「．．．下列文書亦得為證據：一除顯有不可信之情況外，公務員職務上製作之紀錄文書、證明文書。」及行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1項規定：「文書，依其程式及意旨得認作公文書者，推定為真正。」。準此，被告之訪查人員依上開法律規定自得辦理訪查並據實作成書面紀錄，且訪查報告屬公務員職務上製作之紀錄公文書，依法推定為真正並得為證據。

②本件原告雖質疑被告辦理訪查侵害病患之隱私權，惟病患既「同意」接受被告之訪查，自無隱私權受侵犯可言。另依憲法第23條規定，為維持社會秩序或增進公共利益，得以法律限制人民之權利，而健保法第17條課予保險對象接受訪查之義務，可減少特約醫療院所虛報健保費用之情形，有助社會秩序之維持及公益之促進，並符合憲法第23條法律保留原則之要件。況原告並非病患，自不得代病患主張隱私權。且被告辦理訪查，就相關病歷、紀錄悉盡保密義務，是自不應將被告查緝原告製作不實病歷虛報健保費用之行為，與任意公佈病歷相提並論。

⒉又查本件專業審查牙醫師實地訪視病患口腔所為檢查紀錄，較於未親自訪視病患之鑑定報告，要屬信而有徵，茲陳述如下：

①按財團法人亞東紀念醫院（以下簡稱亞東醫院）97年11月6日亞醫字第0972700784號函（以下簡稱亞東醫院97年11月6日函）略以：「二、1.補牙材很多種，常用的有銀粉、複合樹脂及黏合劑等，一看顏色就知道，但與牙齒相近顏色或補在鄰接面，不易分辨，就要靠硬探針或X光片檢查。．．．3.補牙後樹脂脫落，則有凹洞出現，因為補牙前都會先磨牙，即窩洞修補。」，可知牙齒係單面充填或係多面充填，於肉眼極易辨識，甚或非牙科醫師亦能辨識。縱有顏色相近者，因原生牙齒與事後填補物材質不同，經專業審查牙醫師實地訪視，並使用硬探針刮除檢查，自得分辨二者甚明。經查本件查核人員於會同審查醫師實地訪視病患時，先由審查醫師作病患全口牙齒狀況之紀錄，再配合查核人員針對有異樣牙齒作第二、三次之檢查紀錄，檢查中各種標準配備（諸如：硬探針、攜帶式牙科專用手電筒、圓鏡等）齊全，審查醫師本於專業學識配合硬探針及燈具所為認定，其真實性顯優於未親自訪視病患之鑑定報告。

②再以審查醫師均秉持勿枉勿縱原則作出專業鑑定診斷，更因處分對象與審查醫師屬同業關係，凡認定上有無法直接判斷或灰色地帶時，向採尊重診療醫師門診紀錄之放寬作法。惟凡經審查醫師實地訪視病患並刮除渠等牙面，即得分辨牙齒有無曾為填補情事；況補牙前需經磨牙程序（即窩洞修形），其補牙後樹脂脫落後之凹洞，迥異於病患原有自然窩洞，二者誤差極為明顯，審查醫師自無誤認之可能，

⒊再查本件原告確有虛報醫療費用情事，茲陳述如下：

①經查被告之訪查人員絕未誘導、誤導受訪保險對象：被告於95年9月21日至95年11月9日派員會同4位專業審查牙醫師實地勘驗保險對象，並據實作成訪查紀錄。其中部分受訪者如李郁洋、羅佩純等，訪查結果填補情況與原告申報內容相符，訪查人員遂據實記載於訪查報告；而本件作為處分依據之蘇姓保險對象等8人，經訪查結果與申報內容不符，訪查人員亦詳實載明。是被告之訪查人員就對原告有利、不利之事項均已注意，以求事實真相，絕未誘導、誤導受訪保險對象，遑論渠等並無任何誣陷原告之動機。

②且查本件處分依據之受訪保險對象，於訪查時均已拍照存證：

⑴本件處分依據之蘇姓保險對象等8人，於受訪時均同意拍照存證，並於所攝照片上簽名確認，訪查過程詳實嚴謹，絕無原告所稱之誤認情形。

⑵又訪查既非醫療行為，原告質疑訪查方式不符一般牙醫醫療之正常程序，實有誤解。

③又查負責訪查之專業審查牙醫師有能力判斷究係自始未填補或事後填補脫落等情形，且均已詳載於訪查報告：

⑴原告質疑訪查人員係於診療數月後勘查，致與診療當時狀況不符。惟正常之牙齒填補應不致於短短數月即脫落無跡，且負責訪查之專業審查牙醫師自有能力判斷究係自始未填補或事後填補脫落、牙齒拔除之情形。

⑵又由部分訪查報告中有「已拔除」、「填補物脫落」、「填補後lost」等記載，可知上開情形與「未填補」係可以區分，且訪查報告亦已分別載明，並無混淆、誤判情形。

④且查原告未於本件訴訟提出受訪保險對象之牙齒照片，是其事後縱補具照片，亦難認可採，茲陳述如下：

⑴經查原告於本件訴訟中未提出受訪保險對象之牙齒照片，自難認其主張為可採。

⑵又原告雖曾於爭議審議程序中提出部分病患之牙齒照片，惟其內容經爭審會審查後認定略以：「本案經審查所附之照片及病歷資料，顯示：．．．卷附照片部分，大部分照片不是太白，就是太黑，要不然就是焦點沒對好，無法作為推翻原事證之新事證．．．X光片確定只見Do兩面，未見如病歷所稱之MO及DO．．．」等語，足徵原告事後所提照片或與申報內容不符，或太白、或太黑、或焦點沒對好，均難以證明其主張之事實，益徵原告係申報不實。

⑶況查本件作為處分依據之保險對象，受訪時均已拍照存證，已如前述，是縱原告能於事後補具與訪查時內容不符之照片，亦顯係於訪查「後」，再造作之證據，難認可採。

⒋且按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。另按健保制度具有之社會保險之特質，惟因人數眾多、需求各異之被保險人在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控。是為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，抑制保險給付之不法與不當的需求。從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負嚴格之舉證責任，鈞院97年度訴字第1958號、92年度訴字第4431號判決可資參照。準此，本件被告依規定所為之專業審查意見，凡與醫事服務機構即原告所主張不同者，原告自須舉證證明被告之審核結果已達於「錯誤」之程度，方可推翻被告之審核結果。是本件台北榮總98年2月23日鑑定報告結論倘為「無法判斷有無填補」，依法應由原告就是否施以牙齒填補之醫療行為乙事負舉證責任。

⒌末查依台北榮總98年2月23日鑑定報告，有4位保險對象（共7顆牙位）與被告之認定不一致，但仍有5位保險對象之醫療費用（共19顆牙位）之申報係屬不實，依該鑑定報告與被告檢查紀錄之差異金額為8,400元（計算式：1,400+7,000＝8,400，有牙科處置及手術支付點數表影本一份可稽）。蓋凡有不實虛報醫療費用，被告即可依健保法第72條及健保醫事機構特約及管理辦法第66條第1項第8款等規定，課處原告一至三個月之停止特約，故被告所為本件停止特約之處分並無違法，亦無違反比例原則，自應予以維持。綜上所述，本件被告所為原處分並無違誤，原告所訴為無理由，自應予以駁回。

理由

一、本件起訴時被告之代表人為朱澤民，嗣於本件訴訟程序進行中變更為丙○○，茲據其聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，合先敘明。

二、按「甲（即健保局）乙（即原告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健保醫事服務機構特約及管理辦法、全民健保醫療辦法、全民健保醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」，健保合約第1條第1項定有明文。次按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」、「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：．．．九、其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用。」、「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」，分別為行為時健保法第72條、健保醫事機構特約及管理辦法第66條第1項第9款、第70條所規定。又依兩造所簽訂之健保特約醫事機構合約第22條規定：「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條規定（95年2月8日修法後改列65條、66條及67條）情事之一者，甲方應分別予以扣罰2倍違規部分之醫療費用、停止特約或終止特約。」。

三、緣原告甲○○係原「逢甲牙醫診所」（醫療機構代號：0000000000）負責醫師（該診所於95年10月31日變更負責醫師為洪朝乾，醫療機構代號：0000000000），原告乙○○為該診所執業醫師，經被告於95年9月21日至95年11月9日派員訪查該診所及保險對象結果，發現該診所涉有虛報牙齒充填醫療費用之情事，被告遂依健保法第72條、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（以下簡稱健保醫事機構特約及管理辦法）第66條第1項第9款規定，於96年1月15日以健保醫字第0960051826號函，課處逢甲牙醫診所虛報醫療費用2倍罰鍰計27,100元及停止特約2個月，原告於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告不服，申請復核結果，經被告重行審核，於96年3月16日以健保醫字第0000000000-A號及第0000000000-B號函，改處停止特約1個月，原告2人於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，仍不予支付。原告仍不服，向爭審會申請審議結果，經爭審會以爭議審議審定書審定「原核定關於罰鍰部分撤銷，由原核定機關另為適法之核定，其餘申請審議駁回在案。」。嗣經被告重新核算2倍罰鍰金額為25,500元，另自96年12月1日起至96年12月31日止執行停止特約。原告猶不服，提起訴願（經被告同意暫緩執行停止特約1個月部分之處分，但嗣於97年4月30日執行完畢），亦遭決定駁回，原告猶不服，遂向本院提起行政訴訟，並主張如事實欄所載。經查：

㈠按行政處分撤銷訴訟之目的，在於廢棄行政處分之效力，以解除當事人權益免受該行政處分效力之影響，亦即人民提起撤銷訴訟之訴訟對象在於解除行政處分規範效力。是以凡有解除行政處分規範效力之必要者，原則均應以撤銷訴訟為之，已執行完畢之行政處分，如其規範效力仍然存在，且有回復原狀之可能者，行政法院仍准當事人提起撤銷之訴，當事人如認有回復原狀之必要者，更得依行政訴訟法第196條聲請行政法院判命行政機關為回復原狀之必要處置。次按提起公法上確認訴訟，必須以當事人有即受確認判決之法律上利益，始得為之。且按確認行政處分違法之訴，必須具備確認利益，其目的乃係在節約訴訟資源之使用。而所謂即受確認判決之法律上利益，乃指原告目前所處之不確定法律狀況，若不起訴請求判決予以確認，即將受不利益之效果而言。是以，行政訴訟法第6條第1項後段所謂已執行完畢之行政處分適用範圍，自應以行政處分執行完畢，且無回復原狀可能之情形為限。經查本件兩造對於被告所為停止特約1個月部分之處分業已於97年4月30日執行完畢之事實並不爭執，因無回復原狀之可能，是原告就系爭核定關於停止特約1個月部分，變更訴訟種類為確認被告所為停止特約1個月部分之行政處分違法之訴，徵諸上開說明，於法洵無不合，自應予以准許，先予說明。

㈡次按醫院出具之診斷書或病歷紀錄所載之傷病名稱及狀況，原為出具或填載之醫師之個人判斷意見，被告就被保險人之就診或疾病程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束；且被保險人有無該等就醫診療情形或有無該當於醫療給付要件之審查認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（司法院大法官會議釋字第553號解釋理由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書參照暨學者通說見解）。

㈢又按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。再一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，然在制度上，其保險事故實際上係由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。職是之故，在健保制度設計上，其補正之道首在於必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構之管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當之需求。從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機關即應負嚴格之舉證責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機關不同時，醫事服務機關必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，始可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬「具爭議性」或「見人見智」，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤；又爭議審議審定或申復見解，縱容或有與初審理由不同之處，但因其結論相同，亦難因此而認定原審核有所錯誤，附此陳明。

㈣本件被告於95年9月21日至95年11月9日派員訪查系爭原處分所附附表（編號⒎林姓保險對象部分，即17牙位未見填補部分經爭審會審議後，業經被告重核該部分予以剔除，亦即同意該部分之給付，為兩造所不爭執）所列之訪問保險對象，當時除就該等患者之牙位及填補牙齒情形的部分予以照相（未錄影存證）外，亦作成訪查紀錄，有保險對象門診就醫紀錄明細表、病歷及被告業務訪查問紀錄等資料影本附於原處分卷可稽。第以全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，然在制度上，其保險事故實際上係由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任；且健保合約之性質為行政契約，被告（健保局）乃保險人，所為醫療費用給付之審核係針對保險醫事服務機構管理之必要審查，除於申請支付時即予以送核外，於申復、爭議審定階段，被告及爭審會亦會將當事人所主張之事項再行送請專業審查醫師審查。經查本件被告訪查時，係由牙科審查醫師實地勘驗受訪保險對象，以作為裁量之基礎，乃被告基於法定職權所為醫療費用給付之必要審查，其認定被保險人症狀究係達於何種程度，用以判斷其是否決定核發醫療給付，甚為顯然；是被告本於依職權調查證據之義務，請其特約專科醫師實地勘驗保險對象，並陳述醫學上之意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權，於法雖無不合，法院原應予以尊重。

㈤且依全民健保醫事服務機構醫療服務審查辦法第2條，全民健保送審服務案件審查之目的在對特約醫療院所提供之醫療服務項目、數量、適當性及品質作審查。醫療服務案件之特色在量大（以96年統計為例：全年門診件數高達3.4億件，平均每日93萬件）及申報案件具醫療專業性，是以，健保局之審查方法主要為由申報資料進行電腦審查，另外抽樣調閱部分病歷送請審查醫師專業審查，並採重點管理。又自總額支付制度實施後，醫療服務專業審查已委託相關醫事團體辦理。保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，依前述程序審查發現有違反全民健保相關法令規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。在專業審查部分，醫療專業之審查規範之訂定，均經相關醫療專家會議討論訂定。由於申報案件具醫療專業性，因此，審查醫師皆來自醫界，健保局對審查醫師，除辦理業務說明外，亦舉辦各科審查醫師會議，尋求對醫療專業見解之共識。經查本件於初核、爭議審定階段均有送請專業審查醫師審查，業就本件爭執事項，依流水號姓名科別、醫令序、項目名稱、初核及爭議審定理由等項分別敘明在案，固難認該等專業審查醫師醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤。

㈥然按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。又按「行政法院於撤銷訴訟，應依職權調查證據；於其他訴訟，為維護公益者，亦同」，復為行政訴訟法第133條所明定。經查被告及爭審會特約專科醫師之審查判斷，固已敘明其認定之理由，並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，其專業判斷就「牙齒之單面填補、雙面填補及三面填補」之點，雖與原告之醫師不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題。惟對於牙齒之單面填補、雙面填補及三面填補之審定認定，因涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，自有深入推求之餘地；且原告就系爭8位保險對象（編號⒎林姓保險對象部分已為兩造所不爭）牙齒診療情形爭執甚烈，參以本件爭議審議審定就部分牙位之認定，與被告所認定已有不同等情，依最高行政法院94年度判字第240號判決意旨及首開法條規定，本院認為有再行檢送其他醫事專業鑑定機構鑑定，以資判斷被告原處分及重為核定是否正確及專科醫師審查意見之證明力之必要，遂將本件全部卷證（包括保險對象門診就醫紀錄明細表、病歷資料及被告業務訪查問紀錄等影本暨兩造本件主張、陳述意見資料、光碟）檢送行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（以下簡稱台北榮總）鑑定，用昭信服。

㈦經查本件經送台北榮總鑑定結果，台北榮總於98年2月23日以北總口字第0980003670號函（以下簡稱台北榮總98年2月23日函）及鑑定報告函復，並於鑑定報告結論欄記載就系爭8位保險對象牙齒診療情形之認定，經提示兩造後，被告主張上開鑑定報告未經實地勘查病患口腔，核與鑑定機關標準鑑定程序有悖云云。惟查醫師法第11條固明定醫師非親自診療，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書，然本件被告訪查之初，距系爭保險對象牙科診療時已有一段時間（此亦原告主張訪視結果不具正確性之緣由），況牙科病況雖未若身體其他部位之疾病有相當致命之危險性，但因有疼痛持續之難堪忍受及急迫性等因素，一般常人，苟有牙部疾病，皆無任令惡化而不予診療之理。同理，系爭保險對象於95年間為本件牙科診療後，縱不於原告擔任醫師之「逢甲牙醫診所」繼續治療，亦絕無於長達2年餘之時間內，靜待本件核定而從未為任何牙部之診治之可能。被告所稱本件鑑定程序上應請系爭8位保險對象親自到診云云，非惟與常情相悖，且未提出系爭9位保險對象自本件醫療後迄未為任何牙科診療行為之相關資料以資證明其主張有實務上之根據，自難採認。參以被告一再主張審查醫師依其專業能力，於本件實地訪查時，顯可區別系爭保險對象牙齒有無經填補，故其訪視紀錄自為真實，並無鑑定之必要，若認有鑑定之必要，因訪視時所攝照片與本件診療發生時間較為接近，亦應以訪查時所攝之照片送鑑定較為合理等語。是本院以最接近本件診療時間之被告訪查時所照相片、訪查紀錄等相關資料送台北榮總鑑定，已屬以最接近診療情形之資料文據送鑑定，其鑑定結果自堪採信。

㈧雖本院命兩造應以台北榮總之鑑定報告（如附表1所示）為基礎，予以計算原告原所申報之醫療費用，應予認列之金額（依各個保險對象逐筆明列，如台北榮總認定係『無法判斷有無填補』部分，採較有利當事人之認定），以資判別本件應列報之醫療費用總額之差異處究係為何。茲被告就本件被告牙科審查醫師訪視保險對象及台北榮總鑑定報告暨罰鍰計算式，彼此認定相同或差異處，製作對照明細一覽表及計算式，總計本件依台北榮總鑑定報告計算結果，與重為核定之罰鍰金額計差額為8,400元（台北榮總鑑定報告認係『無法判斷有無填補』部分，採較有利原告之認定，此部分固為被告所否認），亦製作如附表2所示，原告則未製作任何比較一覽表或計算式。經查，依台北榮總鑑定報告，本件原告所申報者，計有4位保險對象（共7顆牙位）與被告之認定不一致，另5位保險對象之醫療費用（共19顆牙位）部分之申報則係屬不實，其中保險對象蘇澤洋（牙位11）、許琬玲（牙位21）、黃惠玲（牙位41）部分，經被告訪視結果認係雙面填補，台北榮總鑑定認定係三面填補；保險對象巫千玉（牙位17）、許琬玲（牙位22、24、25）部分，經被告訪視結果認係單面填補，台北榮總鑑定認定係雙面填補；保險對象蘇澤洋（牙位13、23、43）、李奕輝（牙位23）、王菁惠（牙位13、24）、李育信（牙位21、43）前均經被告訪視結果認無任何填補物，台北榮總鑑定認定係『無法判斷有無填補』；另保險對象李育信（牙位12、13、22、23）經被告訪視結果認有雙面填補，台北榮總鑑定認定係『無法判斷有無填補』，是原告所為上開保險對象牙齒充填醫療係屬「三面填充」之申報，自有虛報之情形，已然該當於『以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者』之構成要件，縱本件經送台北榮總鑑定結果與被告之原核定及重為核定（依爭審會爭議審議審定認定意旨，剔除編號⒎林姓保險對象牙位17部分）有所差異，仍無礙於原告違章事實之成立。則被告以原告有虛報醫療費用之情事，而處以停止特約1個月，所為處分，揆諸首開法條規定，要無違誤。又凡有不實虛報醫療費用，即可依健保法第72條及健保醫事機構特約及管理辦法第66條第1項第9款，科處1至3個月停止特約之處分；經查本件被告所為停止特約1個月之處分，既在法律授權範圍內，即無違反比例原則可言。故本件原告起訴請求確認被告所為停止特約1個月部分之行政處分違法之訴部分為無理由，自應予以駁回。

㈨再被告雖亦承認其所為本件認定，確有部分保險對象及部分牙位之認定與台北榮總鑑定之結果迥異，惟其仍主張應以其專業醫師實際訪視之結果為準。然查台北榮總乃我國著名之國立教學醫院，其醫理判斷及學術見解之專業性，毋庸置疑，衡情當對「牙齒之單面填補、雙面填補及三面填補」之認定，甚為明瞭，所為鑑定報告既對系爭8位保險對象牙齒醫療情形詳加審查並予鑑定確認在案，容或有『無法判斷有無填補』之認定，仍無損於其專業之權威性，自屬可信。本件經送台北榮總鑑定結果，其所認定之系爭保險對象牙齒醫療情形，既有如附表1、2對照所列之差異存在，被告復未就台北榮總之鑑定有何「錯誤」之情形提出任何說明，亦未舉證證明台北榮總之醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，徒以其專業醫師訪視之結果較為可採資為主張，殊無法顯示原告系爭醫療費用之申請確如被告所言之不足以支持，自應採第三人即鑑定機關台北榮總之鑑定報告為解決本件紛爭之準據，否則永無平息止爭之日。故被告所為重為核定既有如附表1、2所示，確有與台北榮總之鑑定報告相異之處，自非並無違誤，原告起訴指摘，非無理由。綜上所述，本件被告所為重為核定關於罰鍰部分，殊有違誤，爭議審議審定、訴願決定未察而予以維持，亦均不無疏漏，原告起訴請求予以撤銷，即無不合，應予准許，故應由本院將重為核定、爭議審議審定及訴願決定關於罰鍰部分撤銷，發回由被告機關，以台北榮總之鑑定報告為基礎，並採較有利當事人之認定（如台北榮總認定係『無法判斷有無填補』部分），予以覈實查明計算另為適法之核定。至本件原告起訴請求確認被告所為停止特約1個月部分之行政處分違法之訴訟部分為無理由，應予駁回。另兩造其餘之主張及陳述等，因與本件判決結果不生影響，爰不予一一指駁論究，併此述明。

據上論結，本件原告之訴一部分為有理由、一部分為無理由，依行政訴訟法第104條，民事訴訟法第79條、第85條第1項判決如主文。

臺北高等行政法院第六庭