臺北高等行政法院判決

原告

乙○○

兼訴訟代理人

甲○○

被告

勞工保險局

代表人

丙○○總經理）

訴訟代理人

丁○○

　　　　　　　戊○○

上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年11月13日勞訴字第0950036844號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實

緣被保險人吳明純係於民國（下同）94年6月24日由宜蘭縣油漆業職業工會申報加保，嗣於94年11月24日因肺癌併腦部與脊髓轉移死亡，其受益人即原告甲○○（被保險人之女）申請被保險人吳明純之死亡給付。案經被告審查，以95年3月22日保承職字第09560080860號函宜蘭縣油漆業職業工會，並副知原告甲○○，略以被保險人於94年6月24日加保前即經診斷罹患肺癌，接受多次化學治療，加保當時肺癌並未緩解，無法從事一般勞作，其家屬及相關證明人又無法提供其具體工作、領薪等相關資料佐證，難謂吳明純確屬專事本業工作之勞工，不得由該工會加保，乃依勞工保險條例第24條規定，自94年6月24日起取消其被保險人資格，已繳之保險費，依同條例第16條第2項規定不予退還，所請死亡給付，係退保後發生之事故，依同條例第19條第1項規定不予給付，又其死亡之日距其84年2月14日自前一投保單位退保已逾1年，亦無同條例第20條規定之適用等語。原告甲○○不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以95年7月21日95保監審字第1618號審議駁回。原告甲○○仍未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，另於96年4月13日請求追加乙○○（被保險人之子）為原告。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：

甲、原告方面：

一、聲明：求為判決

１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。

２、命被告作成核付原告等2人被保險人吳明純死亡給付之處分。

３、命被告給付原告新台幣（下同）576,000元。

４、訴訟費用由被告負擔。

二、陳述：

１、依勞工保險條例第19條及第20條規定，並參照司法院釋字第609號解釋文及理由書意旨，勞工依法參加勞工保險所生之公法上權利，應受憲法之保障。被保險人吳明純係在職保險（強制保險），為實際從事本業工作，並以所獲報酬維生之無一定雇主勞工或自營作業者，依勞工保險條例第6條第1項第7款規定，由所屬本業職業工會申報加保。依憲法第7條、增修條文第10條第6項、行政程序法第6條規定、最高行政法院92年度判字第275號及93年度判字第1392號判決所揭平等原則，被保險人吳明純既與司法院釋字第609號解釋案同為勞工保險及同一肺癌病症，不應有差別待遇。

２、本案爭點在於被保險人是否有工作事實能力之證明。因被保險人從事化療時間大概皆只有1、2個鐘頭左右，化療後仍可從事工作，則被保險人於94年6月24日透過宜蘭縣油漆業職業工會加保後，確有實際從事工作，此有雇主林瑞文（即原告甲○○之公公）出具之證明書，另有秦東平、曾連盛等2名屋主及其他與被保險人一起工作之4名同事（李東樺、練明圳、江文山、張逸豐）出具證明書共計6份可稽。原告第1次向被告申請被保險人之死亡給付，即提出上開7筆工作事實證明，嗣於申請審議時再提出該7筆證明，亦有被保險人工會加保證明之勞工保險卡可稽。

３、被保險人係臨時受僱於雇主林瑞文所承攬民宅擔任從事輕便油漆粉刷助手工作，工作內容為在室內油漆前後之打掃、貼紙、油漆前清除牆面等工作，按日計酬，每日薪資800元，每月工作天數不定，工作完畢即發給現金，符合勞工保險條例第6條第1項第7款、同條例施行細則第11條及第32條規定。

４、被告如有疑慮，應依行政程序法第38條、勞工保險條例第28條及其施行細則第61條規定，一一查證上開7筆證明內容是否空泛，並作成紀錄簽名或蓋章。且其訪查員應實際調查，並按日常生活活動或社會生活活動之狀況，是否工作真實之事實證明作紀錄，以便日後證明。被告之訪查員對上開屋主曾連盛、秦東平雖有實際調查及紀錄，惟其餘5位油漆師傅及雇主並無實際到場調查，僅以打電話詢問，有違反行政程序法第43條、最高行政法院92年度判字第189號、93年度判字第121號、鈞院91年度訴字第4695號及92年度訴字第2386號判決意旨。又參照行政程序法第39條規定及行政法院（現改制為最高行政法院）61年判字第40號判例意旨，被告應先就處分之合法性，實際調查該工作證明是否按真實證明紀錄負舉證責任，不能恣意。

５、被告承辦人員均為一般行政人員，而其審核常涉及專業醫理之判斷，非一般承辦人員所能逕行認定，如有必要，須另徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解。而是否工作事實之證明，須符合生活真實之工作證明，遵照行政程序法事務管轄即行政院衛生署管轄，如無法律授權，即有違該管轄規定。被告訪查員雖有訪查屋主曾連盛、秦東平，但未簽名蓋章，且就另5位油漆師傅及雇主，僅打電話詢問，其調查存有程序上瑕疵。行政調查如明確性原則、平等原則、比例原則、誠信原則、有利不利一併注意原則、濫用禁止原則，理論上均有適用餘地，參照司法院釋字第469號解釋意旨，被告依該等調查所為決定存有瑕疵，可歸責於公務員怠於執行職務。

６、按請領死亡給付增加「於加保前須無罹患各該特定疾病」之條件。本件財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院（下稱和信治癌中心醫院）及其他醫院醫師僅建議被保險人治療，惟是否同意依醫師指示作治療，須以個人意見為判斷，重點在於其是否與實際生活真實工作有關。又依勞工保險局組織條例第11條第2項規定，得聘用兼任醫師，惟僅於組織法有編制規定，依司法院釋字第535號解釋意旨，被告特約醫師應以行為法之授權，方能執行職務，且依勞工保險條例第51條第3項規定，該等醫師係審核（職災）診療費用，並非審核殘廢給付，被告漠視原告所提之證明書及相關資料，於法即有未合，亦有最高行政法院93年度判字第18號判決可參。此外，原告於95年4月5日第1次向被告申請被保險人生前年資異動表，並提供上開7筆證明書，惟皆未獲下文，嗣申請審議再提供該等證明，參照最高行政法院93年度判字第901號判決意旨，被告恣意之行為違反政府資訊公開法第3條及行政程序法第46條第1項規定，難令原告甘服，請鈞院依行政程序法第4條至第10條規定審理。

乙、被告方面：

一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。

二、陳述：

１、按「年滿15歲以上，60歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人：七、無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。」、「勞工保險之保險費一經繳納，概不退還。但非歸責於投保單位或被保險人之事由所致者，不在此限。」、「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，1年內仍可享有該項保險給付之權利；．．被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「投保單位故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人之資格。」勞工保險條例第6條第1項第7款、第16條第2項、第19條第1項、第20條及第24條分別定有明文。

２、原告之母吳明純係於94年6月24日由宜蘭縣油漆業職業工會申報加保，旋於94年11月24日因肺癌併腦部與脊髓轉移死亡，其受益人即原告甲○○申請被保險人吳明純之死亡給付。案經被告向中央健康保險局調閱被保險人就診資料，送請特約專科醫師審查，其醫理意見略以被保險人92年5月被診斷肺癌，但不能切除，93年9月仍住院接受化學治療，但其肺癌並未消失。94年6月24日復保時肺癌並未緩解，加保時不能從事一般勞作等語。是被保險人加保時及加保後無從業之能力與事實，應不得由該工會申報加保，被告乃以95年3月22日保承職字第09560080860號函，核定依勞工保險條例第24條規定，自94年6月24日起取消其投保資格，已繳之保險費不予退還，而其於94年11月24日死亡，係84年2月14日自前一投保單位退保1年後發生之事故，與勞工保險條例第19條第1項及第20條得請領給付規定不符，原告甲○○所請死亡給付不予給付，並經審議審定及訴願決定維持在案。

３、參照被告及監理會特約專科醫師依和信治癌中心醫院之被保險人病歷資料審查意見記載，略以其於92年5月間被診斷肺癌時已無法切除，自92年7月起開始接受化學治療，其間於94年6月2日至同年月25日仍接受化療9次，可知被保險人於94年6月24日加保時已無法從事工作等語。而原告在被告作成處分時先提出6份證明書，該證明書所載被保險人工作時間為94年6-8月，其雇主林瑞文僅接受被告訪查，並未出具證明書，嗣原告於申請審議階段，再提出包含雇主林瑞文在內出具之證明書7份，惟所載被保險人工作時間則為94年6月間，其前後說詞不一致。是原告既乏被保險人具體工作及領薪原始紀錄等憑證，以資佐證證明人出具之從業證明書所載內容為真實，且有被保險人就診醫院及被告與監理會2位特約專科醫師之專業見解，均認被保險人加保時之身體狀況已無法勝任工作，又該等證明人出具94年6月間於宜蘭等處之工作證明，皆值其密集到院診療期間，亦有中央健康保險局醫療記錄明細表可稽，故其從業書面說明尚待斟酌，被告所為處分並無不合。

理由

一、按訴願人以外之利害關係人，認為訴願決定，損害其權利或法律上之利益者，得向高等行政法院提起撤銷訴訟，行政訴訟法第4條第3項定有明文。本件原告乙○○，前雖未就系爭勞保死亡給付提起訴願，惟其既與原告甲○○同為勞工保險條例第65條第1款之遺屬津貼受領者，依法對系爭勞保死亡給付，為利害關係人，於另一遺屬津貼受領者甲○○提起訴願後，不服訴願決定，自得提起行政訴訟。又本件訴訟標的對於原告2人必須合一確定，原告乙○○於另一原告甲○○之起訴狀送達後追加起訴，依法應予准許。

二、按勞工保險係在職保險，凡年滿15歲以上，60歲以下實際受僱於公司、行號、團體等從事本業工作之員工，或以所獲報酬維生之無一定雇主勞工或自營作業者，始得以其雇主或由所屬本業職業工會為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人，為勞工保險條例第6條至第8條所規定。次按「勞工保險之保險費一經繳納，概不退還。但非歸責於投保單位或被保險人之事由所致者，不在此限。」、「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，1年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第35條及第36條規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「投保單位故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人之資格。」、「被保險人死亡時，按其平均月投保薪資，給與喪葬津貼5個月。遺有配偶、子女及父母、祖父母或專受其扶養之孫子女及兄弟、姊妹者，並給予遺屬津貼；．．」勞工保險條例第16條第2項、第19條第1項、第20條、第24條及第63條復分別定有明文。又按「本條例第6條第1項第7款及第8款所稱無一定雇主之勞工，指經常於3個月內受僱於非屬同條項第1款至第5款規定之2個以上不同之雇主，其工作機會、工作時間、工作量、工作場所、工作報酬不固定者。本條例第6條第1項第7款及第8款所稱自營作業者，指獨立從事勞動或技藝工作，獲致報酬，且未僱用有酬人員幫同工作者。」勞工保險條例施行細則第11條亦有明文。

三、本件被保險人吳明純係於94年6月24日由宜蘭縣油漆業職業工會申報加保，嗣於94年11月24日因肺癌併腦部與脊髓轉移死亡，其受益人即原告甲○○（被保險人之女）申請被保險人吳明純之死亡給付。案經被告審查，以95年3月22日保承職字第09560080860號函宜蘭縣油漆業職業工會，並副知原告甲○○，略以被保險人於94年6月24日加保前即經診斷罹患肺癌，接受多次化學治療，加保當時肺癌並未緩解，無法從事一般勞作，其家屬及相關證明人又無法提供其具體工作、領薪等相關資料佐證，難謂吳明純確屬專事本業工作之勞工，不得由該工會加保，乃依勞工保險條例第24條規定，自94年6月24日起取消其被保險人資格，已繳之保險費，依同條例第16條第2項規定不予退還，所請死亡給付，係退保後發生之事故，依同條例第19條第1項規定不予給付，又其死亡之日距其84年2月14日自前一投保單位退保已逾1年，亦無同條例第20條規定之適用等語。原告甲○○不服，向監理會申請審議，經該會以95年7月21日95保監審字第1618號審議駁回。原告甲○○仍未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，另於96年4月13日請求追加乙○○（被保險人之子）為原告，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：

１、勞工保險係屬在職保險，應有實際工作之事實方得加保。被保險人吳明純於84年2月14日由前投保單位退保後，停保逾10年，始於94年6月24日由宜蘭縣油漆業職業工會申報加保，旋於94年11月24日因肺癌併腦部與脊髓轉移死亡。據和信治癌中心醫院以94年12月22日（94）和院血腫字第0892號函送吳明純病歷資料，並復以：「．．二、病人吳明純．．於92年6月2日至本院初診，當時病人有咳嗽現象，但體力情況良好。病人到本院之前，曾至台大醫院就診，於92年5月被診斷為肺癌。三、病人經確定為無法以手術切除之肺癌後，於92年7月7日開始在本院接受多次化學治療。病人於93年7月17日第1次住院接受化學治療，在此住院前，病人於門診接受過34次化學治療，病人治療期間，體力情況良好，應可勝任一般工作。病人於93年8月9日及9月4日分別住院1天接受治療。其後，病人繼續在門診接受治療。四、94年10月病人出現腦壓升高現象，於94年10月10日住院接受腦脊髓液引流繞道手術，於94年10月11日出院。病人體力在此時逐漸惡化，未再接受積極治療。五、94年11月10日病人因意識障礙，住院接受安寧照顧，於94年11月24日病逝本院。」等語。然經被告將上開病歷資料，送請其特約專科醫師審查，審查意見明載：「吳女士92年5月被診斷肺癌，但不能切除，93年9月仍住院接受化學治療，但其肺癌並未消失。94年6月24日復保時肺癌並未緩解，加保時不能從事一般勞作。且屬帶病投保。」等語，有該審查意見表影本附原處分卷可稽。嗣原告等不服原處分，申請審議，復經監理會送請其特約專科醫師審查，其審查意見明載：「（依病歷及健保就醫紀錄）

㈠吳君於92年5月間被診斷為肺癌，無法切除。㈡92年7月開始接受化療，93年7月17日住院接受化療。㈢92年7月～93年7月已接受化療共34次，但疾病仍繼續惡化，94年11月24日死亡。㈣94年6月24日加保，於94年6月2日至94年6月25日仍接受化療9次。由上可知，其加保時應已無法工作。」等語，亦有該審查意見表附審定卷可佐。雖原告稱吳明純於94年6月24日加保時身體狀況正常，尚能從事輕便油漆工作，惟並不能提供吳明純實際從事工作而領取報酬之相關證明資料。至原告所指吳明純之雇主林瑞文（即原告甲○○的公公）於95年1月2日接受被告所屬宜蘭辦事處訪查時表示： 「本人從事油漆工作已30年，現在從事油漆小包工作，工作地區大部分在宜蘭地區，偶而前往外縣市工作，都承攬民宅油漆粉刷工作，吳明純女士係本人親家。吳明純自94年3、4月起至94年9、10月間（林瑞文嗣後出具之證明書，僅稱吳明純於94年6月期間受其僱用）受僱於本人在宜蘭地區承攬民宅油漆工作中擔任助手工作，其工作內容為打掃（油漆前後）、貼紙、油漆前清除牆面等工作，工資按日計酬，每日800元，每月工作天數不定，工作完畢即發給工資，無工作及薪資紀錄。」等語；另江文山（係宜蘭縣油漆業職業工會理事）、李東樺、練明圳、張逸豐等人出具之證明書，先稱渠等於94年6月至8月間與吳明純共同受僱於林瑞文承作秦東平、曾連盛民宅油漆粉刷工程，嗣出具之證明書，卻改稱渠等與吳明純共同受僱之時間為94年6月期間，其前後所述吳明純受僱用期間之說詞並不一致；且據中央健康保險局保險對象門診就醫記錄明細表載明，吳明純於94年6月2日、4日、13日、15日、16日、25日在亞東醫院、和信治癌中心醫院、裕芳中醫診所．．進行診療，而上開醫院或診所皆位於台北市及板橋市，吳明純則住於台北縣中和市○○街28巷11號3樓（見原處分卷附吳明純職業工會會員入會申請書、和信治癌中心醫院病歷填具之住址），其於停保10年後，並於台北縣、市密集就醫治療肺癌之際，卻能受僱於林瑞文往返台北縣、市及宜蘭之間從事油漆前後地面之打掃、貼紙、油漆前清除牆面等工作？此顯與常情相悖；且原告亦均未能提供吳明純具體之工作時間、薪資單或其他足資證明其確有實際從事工作之資料，復依前開專科醫師醫理見解均認吳明純於94年6月24日加保當時已不能勝任一般勞作，是原告訴稱吳明純有工作事實乙節，尚難採信。據此被告自94年6月24日起取消吳明純之被保險人資格，已繳保險費不予退還，所請本人死亡給付不予給付之處分，於法洵非無據。

２、況且本件縱認原告主張吳明純生前係受僱於林瑞文從事油漆工作屬實，則吳明純並非無一定雇主之勞工，且其既非經常於3個月內受僱於非屬勞工保險條例第6條第1項第1款至第5款規定之2個以上不同之雇主【原告甲○○於本院96年4月17日準備程序期日當庭稱，被保險人除受僱於林瑞文外，並無受僱於其他人從事工作等語；見本院卷第97-98頁準備程序筆錄第2-3頁所載】，自不符以職業工會為投保單位而參加勞工保險之投保資格條件，此觀勞工保險條例第6條至第8條及其施行細則第11條規定自明（改制前行政法院82年度判字第2138號、88年度判字第723號判決，及最高行政法院93年度判字第861號、95年度判字第1810號判決，均資參照），據此被告自94年6月24日起取消吳明純被保險人資格，已繳保險費不予退還，所請本人死亡給付不予給付之處分，於法亦非無據。

３、又吳明純於84年2月14日自前一投保單位－宏信型鋼工業股份有限公司退保，迄其94年11月24日死亡，已逾1年以上，依勞工保險條例第20條之規定，自仍不得請領死亡給付。

４、如前所述，勞工保險係屬在職保險，應有實際工作之事實，方得加保，司法院釋字第609號解釋亦同斯旨，是原告自應就被保險人吳明純有實際從事工作之事實加以舉證，不能僅以吳明純與司法院釋字第609號解釋案同為勞工保險及同一肺癌病症，遽認其得領取吳明純之死亡給付，否則即為差別待遇或違反平等原則云云，所訴並不可採。

５、原告主張被告特約醫師不能審核保險給付乙節。惟按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為勞工保險條例第28條及第56條所規定。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，或監理會為審議爭議案件，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合保險給付，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」，查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。況被告係依原告所提證明書，並派員訪查林瑞文、原告甲○○之後，製作書面業務訪查紀錄，復調取吳明純之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，原告稱被告僅以特約專科醫師審查意見為核定云云，不無誤會，核原處分亦無原告所指有何違法情事可言。

四、綜上所述，原告起訴論旨，均無可採。被告自94年6月24日起取消吳明純之被保險人資格，已繳保險費不予退還，所請死亡給付不予給付之處分，徵諸前揭規定及說明，並無違誤。審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，並訴請被告作成核付原告等2人被保險人吳明純死亡給付之處分，及由被告給付原告576,000元，均為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第104條，民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。

第三庭審判長法 官 姜素娥