地方公務員等共済組合法 第二款　保健給付

組合は、組合員の公務によらない病気又は負傷について次に掲げる療養の給付を行う。

一診察

二薬剤又は治療材料の支給

三処置、手術その他の治療

四居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護

五病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

2次に掲げる療養に係る給付は、前項の給付に含まれないものとする。

一食事の提供である療養であつて前項第五号に掲げる療養と併せて行うもの（医療法（昭和二十三年法律第二百五号）第七条第二項第四号に掲げる療養病床への入院及びその療養に伴う世話その他の看護であつて、当該療養を受ける際、六十五歳に達する日の属する月の翌月以後である組合員（以下「特定長期入院組合員」という。）に係るものを除く。以下「食事療養」という。）

二次に掲げる療養であつて前項第五号に掲げる療養と併せて行うもの（特定長期入院組合員に係るものに限る。以下「生活療養」という。）

一食事の提供である療養

二温度、照明及び給水に関する適切な療養環境の形成である療養

三健康保険法第六十三条第二項第三号に掲げる療養（以下「評価療養」という。）

四健康保険法第六十三条第二項第四号に掲げる療養（以下「患者申出療養」という。）

五健康保険法第六十三条第二項第五号に掲げる療養（以下「選定療養」という。）

組合員は、前条第一項各号に掲げる療養の給付を受けようとするときは、主務省令で定めるところにより、保険医療機関等（次に掲げる医療機関又は薬局をいう。以下同じ。）から、電子資格確認（保険医療機関等から療養を受けようとする者又は第五十八条の二第一項に規定する指定訪問看護事業者から同項に規定する指定訪問看護を受けようとする者が、組合に対し、個人番号カード（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成二十五年法律第二十七号）第二条第七項に規定する個人番号カードをいう。）に記録された利用者証明用電子証明書（電子署名等に係る地方公共団体情報システム機構の認証業務に関する法律（平成十四年法律第百五十三号）第二十二条第一項に規定する利用者証明用電子証明書をいう。）を送信する方法その他の主務省令で定める方法により、組合員又は被扶養者の資格に係る情報（短期給付に係る費用の請求に必要な情報を含む。）の照会を行い、電子情報処理組織を使用する方法その他の情報通信の技術を利用する方法により、組合から回答を受けて当該情報を当該保険医療機関等又は当該指定訪問看護事業者に提供し、当該保険医療機関等又は当該指定訪問看護事業者から組合員又は被扶養者であることの確認を受けることをいう。以下同じ。）その他主務省令で定める方法（以下「電子資格確認等」という。）により、組合員であることの確認を受け、その給付を受けるものとする。

一組合の経営する医療機関又は薬局

二組合員（国家公務員共済組合法第三条第一項に規定する国家公務員共済組合（以下「国の組合」という。）の組合員及び私立学校教職員共済法（昭和二十八年法律第二百四十五号）の規定による私立学校教職員共済制度の加入者（以下「私学共済制度の加入者」という。）を含む。）に対し療養を行う医療機関又は薬局で組合員の療養について組合が契約しているもの

三保険医療機関又は保険薬局（健康保険法第六十三条第三項第一号に規定する保険医療機関又は保険薬局をいう。以下同じ。）

2前項の規定により同項第二号又は第三号に掲げる医療機関又は薬局から療養の給付を受ける者は、その給付を受ける際、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該給付について健康保険法第七十六条第二項の規定の例により算定した費用の額に当該各号に定める割合を乗じて得た金額を一部負担金として当該医療機関又は薬局に支払うものとする。ただし、前項第二号に掲げる医療機関又は薬局から療養の給付を受ける場合には、組合は、運営規則で定めるところにより、当該一部負担金を減額し、又はその支払を要しないものとすることができる。

一七十歳に達する日の属する月以前である場合百分の三十

二七十歳に達する日の属する月の翌月以後である場合（次号に掲げる場合を除く。）百分の二十

三七十歳に達する日の属する月の翌月以後である場合であつて、政令で定めるところにより算定した報酬の額が政令で定める額以上であるとき百分の三十

3組合は、運営規則で定めるところにより、第一項第一号に掲げる医療機関又は薬局から療養の給付を受ける者については、前項の規定の例により算定した金額の範囲内で運営規則で定める金額を一部負担金として支払わせることができる。

4保険医療機関又は保険薬局は、第二項に規定する一部負担金（次条第一項第一号の措置が採られるときは、当該減額された一部負担金）の支払を受領しなければならないものとし、保険医療機関又は保険薬局が善良な管理者の注意と同一の注意をもつてその支払を受領すべく努めたにもかかわらず、組合員が当該一部負担金の全部又は一部を支払わないときは、組合は、当該保険医療機関又は保険薬局の請求により、当該一部負担金の全部又は一部を支払わなかつた組合員から、これを徴収することができる。

5組合員が第一項の規定により療養の給付を受けた場合には、組合は、同項第一号の医療機関又は薬局については、その費用から組合員が支払うべき第三項に規定する一部負担金に相当する金額を控除した金額を負担し、第一項第二号又は第三号の医療機関又は薬局については、療養に要する費用から組合員が支払うべき第二項に規定する一部負担金（次条第一項各号の措置が採られるときは、当該措置が採られたものとした場合の一部負担金）に相当する金額を控除した金額を当該医療機関又は薬局に支払うものとする。

6前項に規定する療養に要する費用の額は、健康保険法第七十六条第二項の規定に基づき厚生労働大臣が定めるところにより算定した金額（当該金額の範囲内において組合が第一項第二号又は第三号の医療機関又は薬局との契約により別段の定めをした場合には、その定めたところにより算定した金額）とする。

7第二項の規定により一部負担金を支払う場合においては、当該一部負担金の額に五円未満の端数があるときは、これを切り捨て、五円以上十円未満の端数があるときは、これを十円に切り上げるものとする。

組合は、災害その他の総務省令で定める特別の事情がある組合員であつて、前条第一項第二号又は第三号に掲げる医療機関又は薬局に同条第二項の規定による一部負担金を支払うことが困難であると認められるものに対し、次の措置を採ることができる。

一一部負担金を減額すること。

二一部負担金の支払を免除すること。

三当該医療機関又は薬局に対する支払に代えて、一部負担金を直接に徴収することとし、その徴収を猶予すること。

2前項の措置を受けた組合員は、前条第二項の規定にかかわらず、前項第一号の措置を受けた組合員にあつてはその減額された一部負担金を同条第一項第二号又は第三号に掲げる医療機関又は薬局に支払うをもつて足り、前項第二号又は第三号の措置を受けた組合員にあつては一部負担金を当該医療機関又は薬局に支払うことを要しない。

3前条第七項の規定は、前項の場合における一部負担金の支払について準用する。

組合員（特定長期入院組合員を除く。）が公務によらない病気又は負傷により、主務省令で定めるところにより、第五十七条第一項各号に掲げる医療機関から、電子資格確認等により、組合員であることの確認を受け、第五十六条第一項第五号に掲げる療養の給付と併せて食事療養を受けたときは、その食事療養に要した費用について入院時食事療養費を支給する。

2入院時食事療養費の額は、当該食事療養について健康保険法第八十五条第二項に規定する厚生労働大臣が定める基準によりされる算定の例により算定した費用の額（その額が現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養に要した費用の額）から同項に規定する食事療養標準負担額（以下「食事療養標準負担額」という。）を控除した金額とする。

3組合員（特定長期入院組合員を除く。以下この条において同じ。）が第五十七条第一項第一号に掲げる医療機関から食事療養を受けた場合において、組合がその組合員の支払うべき食事療養に要した費用のうち入院時食事療養費として組合員に支給すべき金額に相当する金額の支払を免除したときは、組合員に対し入院時食事療養費を支給したものとみなす。

4組合員が第五十七条第一項第二号又は第三号に掲げる医療機関から食事療養を受けた場合は、組合は、その組合員が当該医療機関に支払うべき食事療養に要した費用について入院時食事療養費として組合員に支給すべき金額に相当する金額を、組合員に代わり、当該医療機関に支払うことができる。

5前項の規定による支払があつたときは、組合員に対し入院時食事療養費を支給したものとみなす。

6第五十七条第一項各号に掲げる医療機関は、食事療養に要した費用について支払を受ける際に、その支払をした組合員に対し、領収証を交付しなければならない。

特定長期入院組合員が公務によらない病気又は負傷により、主務省令で定めるところにより、第五十七条第一項各号に掲げる医療機関から、電子資格確認等により、組合員であることの確認を受け、第五十六条第一項第五号に掲げる療養の給付と併せて生活療養を受けたときは、その生活療養に要した費用について入院時生活療養費を支給する。

2入院時生活療養費の額は、当該生活療養について健康保険法第八十五条の二第二項に規定する厚生労働大臣が定める基準によりされる算定の例により算定した費用の額（その額が現に当該生活療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に生活療養に要した費用の額）から同項に規定する生活療養標準負担額（以下「生活療養標準負担額」という。）を控除した金額とする。

3前条第三項から第六項までの規定は、入院時生活療養費の支給について準用する。

組合員が公務によらない病気又は負傷により、主務省令で定めるところにより、保険医療機関等から、電子資格確認等により、組合員であることの確認を受け、評価療養、患者申出療養又は選定療養を受けたときは、その療養に要した費用について保険外併用療養費を支給する。

2保険外併用療養費の額は、第一号に掲げる金額（当該療養に食事療養が含まれるときは当該金額及び第二号に掲げる金額の合算額、当該療養に生活療養が含まれるときは当該金額及び第三号に掲げる金額の合算額）とする。

一当該療養（食事療養及び生活療養を除く。）について健康保険法第八十六条第二項第一号に規定する厚生労働大臣が定めるところによりされる算定の例により算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額）から、その額に第五十七条第二項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額（療養の給付に係る同項の一部負担金について第五十七条の二第一項各号の措置が採られるときは、当該措置が採られたものとした場合の額）を控除した金額

二当該食事療養について健康保険法第八十五条第二項に規定する厚生労働大臣が定める基準によりされる算定の例により算定した費用の額（その額が現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養に要した費用の額）から食事療養標準負担額を控除した金額

三当該生活療養について健康保険法第八十五条の二第二項に規定する厚生労働大臣が定める基準によりされる算定の例により算定した費用の額（その額が現に当該生活療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に生活療養に要した費用の額）から生活療養標準負担額を控除した金額

3第五十七条の三第三項から第六項までの規定は、保険外併用療養費の支給について準用する。

4第五十七条第七項の規定は、前項において準用する第五十七条の三第四項の場合において第二項の規定により算定した費用の額（その額が現に療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額）から当該療養に要した費用につき保険外併用療養費として支給される金額に相当する金額を控除した金額の支払について準用する。

組合は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給（以下この項において「療養の給付等」という。）をすることが困難であると認めたとき、又は組合員が保険医療機関等以外の病院、診療所、薬局その他の療養機関から診療、手当若しくは薬剤の支給を受けた場合において、組合がやむを得ないと認めたときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる。

2組合は、組合員が第五十七条第一項第二号又は第三号の医療機関又は薬局から第五十六条第一項各号に掲げる療養を受け、緊急その他やむを得ない事情によりその費用をこれらの医療機関又は薬局に支払つた場合において、組合が必要と認めたときは、療養の給付に代えて、療養費を支給することができる。

3前二項の規定により支給する療養費の額は、当該療養（食事療養及び生活療養を除く。）について算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額）からその額に第五十七条第二項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額を控除した金額及び当該食事療養又は生活療養について算定した費用の額（その額が現に当該食事療養又は生活療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養又は生活療養に要した費用の額）から食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額を控除した金額の合算額（第一項の規定による場合には、当該合算額の範囲内で組合が定める金額）とする。

4前項の費用の額の算定に関しては、療養の給付を受けるべき場合には第五十七条第六項の療養に要する費用の額の算定、入院時食事療養費の支給を受けるべき場合には第五十七条の三第二項の食事療養についての費用の額の算定、入院時生活療養費の支給を受けるべき場合には第五十七条の四第二項の生活療養についての費用の額の算定、保険外併用療養費の支給を受けるべき場合には前条第二項の療養についての費用の額の算定の例による。

組合員が公務によらない病気又は負傷により、主務省令で定めるところにより、健康保険法第八十八条第一項に規定する指定訪問看護事業者（以下「指定訪問看護事業者」という。）から、電子資格確認等により、組合員であることの確認を受け、同項に規定する指定訪問看護（以下「指定訪問看護」という。）を受けた場合において、組合が必要と認めたときは、その指定訪問看護に要した費用について訪問看護療養費を支給する。

2訪問看護療養費の額は、当該指定訪問看護について健康保険法第八十八条第四項に規定する厚生労働大臣が定めるところによりされる算定の例により算定した費用の額から、その額に第五十七条第二項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額（療養の給付に係る同項の一部負担金について第五十七条の二第一項各号の措置が採られるときは、当該措置が採られたものとした場合の額）を控除した金額とする。

3組合員が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けた場合には、組合は、その組合員が当該指定訪問看護事業者に支払うべき指定訪問看護に要した費用について訪問看護療養費として組合員に支給すべき金額に相当する金額を、組合員に代わり、当該指定訪問看護事業者に支払うことができる。

4前項の規定による支払があつたときは、組合員に対し訪問看護療養費を支給したものとみなす。

5指定訪問看護事業者は、指定訪問看護に要した費用について支払を受ける際に、その支払をした組合員に対し、領収証を交付しなければならない。

6指定訪問看護は、第五十六条第一項各号に掲げる療養に含まれないものとする。

7第五十七条第七項の規定は、第三項の場合において第二項の規定により算定した費用の額から当該指定訪問看護に要した費用につき訪問看護療養費として支給される金額に相当する金額を控除した金額の支払について準用する。

組合員が療養の給付（保険外併用療養費に係る療養を含む。）を受けるため病院又は診療所に移送された場合において、組合が必要と認めたときは、その移送に要した費用について移送費を支給する。

2移送費の額は、健康保険法第九十七条第一項に規定する厚生労働省令で定めるところによりされる算定の例により算定した金額とする。

被扶養者が保険医療機関等から療養を受けたときは、その療養に要した費用について組合員に家族療養費を支給する。

2家族療養費の額は、第一号に掲げる金額（当該療養に食事療養が含まれるときは当該金額及び第二号に掲げる金額の合算額、当該療養に生活療養が含まれるときは当該金額及び第三号に掲げる金額の合算額）とする。

一当該療養（食事療養及び生活療養を除く。）について算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額）に次のイからニまでに掲げる場合の区分に応じ、それぞれイからニまでに定める割合を乗じて得た金額

一被扶養者が六歳に達する日以後の最初の三月三十一日の翌日以後であつて七十歳に達する日の属する月以前である場合百分の七十

二被扶養者が六歳に達する日以後の最初の三月三十一日以前である場合百分の八十

三被扶養者（ニに規定する被扶養者を除く。）が七十歳に達する日の属する月の翌月以後である場合百分の八十

四第五十七条第二項第三号に掲げる場合に該当する組合員その他政令で定める組合員の被扶養者が七十歳に達する日の属する月の翌月以後である場合百分の七十

二当該食事療養について算定した費用の額（その額が現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養に要した費用の額）から食事療養標準負担額を控除した金額

三当該生活療養について算定した費用の額（その額が現に当該生活療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に生活療養に要した費用の額）から生活療養標準負担額を控除した金額

3前項第一号の療養についての費用の額の算定に関しては、保険医療機関等から療養（評価療養、患者申出療養及び選定療養を除く。）を受ける場合にあつては第五十七条第六項の療養に要する費用の額の算定、保険医療機関等から評価療養、患者申出療養又は選定療養を受ける場合にあつては第五十七条の五第二項の療養についての費用の額の算定、前項第二号の食事療養についての費用の額の算定に関しては第五十七条の三第二項の食事療養についての費用の額の算定、前項第三号の生活療養についての費用の額の算定に関しては第五十七条の四第二項の生活療養についての費用の額の算定の例による。

4被扶養者が第五十七条第一項第一号に掲げる医療機関又は薬局から療養を受けた場合において、組合がその被扶養者の支払うべき療養に要した費用のうち家族療養費として組合員に支給すべき金額に相当する金額の支払を免除したときは、組合員に対し家族療養費を支給したものとみなす。

5被扶養者が第五十七条第一項第二号又は第三号に掲げる医療機関又は薬局から療養を受けた場合には、組合は、療養に要した費用のうち家族療養費として組合員に支給すべき金額に相当する金額を、組合員に代わり、これらの医療機関又は薬局に支払うことができる。

6前項の規定による支払があつたときは、組合員に対し家族療養費を支給したものとみなす。

7第五十七条第一項、第五十七条の三第六項並びに第五十八条第一項及び第二項の規定は、被扶養者の療養及び家族療養費の支給について準用する。

8前項において準用する第五十八条第一項又は第二項の規定により支給する家族療養費の額は、第二項の規定の例により算定した金額（同条第一項の規定による場合には、当該金額の範囲内で組合が定める金額）とする。

9第五十七条第七項の規定は、第五項の場合において療養につき第三項の規定により算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額）から当該療養に要した費用につき家族療養費として支給される金額に相当する金額を控除した金額の支払について準用する。

組合は、第五十七条の二第一項に規定する組合員の被扶養者に係る家族療養費の支給について、前条第二項第一号イからニまでに定める割合を、それぞれの割合を超え百分の百以下の範囲内において組合が定めた割合とする措置を採ることができる。

2組合は、前項に規定する被扶養者に係る前条第五項の規定の適用については、同項中「家族療養費として組合員に支給すべき金額」とあるのは、「当該療養につき算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額）」とする。この場合において、組合は、当該支払をした金額から家族療養費として組合員に対し支給すべき金額に相当する金額を控除した金額をその被扶養者に係る組合員から直接に徴収することとし、その徴収を猶予することができる。

被扶養者が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けた場合において、組合が必要と認めたときは、その指定訪問看護に要した費用について組合員に家族訪問看護療養費を支給する。

2家族訪問看護療養費の額は、当該指定訪問看護について健康保険法第八十八条第四項に規定する厚生労働大臣が定めるところによりされる算定の例により算定した費用の額に第五十九条第二項第一号イからニまでに掲げる場合の区分に応じ、同号イからニまでに定める割合を乗じて得た金額（家族療養費の支給について前条第一項又は第二項の規定が適用されるときは、当該規定が適用されたものとした場合の金額）とする。

3第五十八条の二第一項及び第三項から第五項までの規定は、家族訪問看護療養費の支給及び被扶養者の指定訪問看護について準用する。

4第五十七条第七項の規定は、前項において準用する第五十八条の二第三項の場合において第二項の規定により算定した費用の額から当該指定訪問看護に要した費用につき家族訪問看護療養費として支給される金額に相当する金額を控除した金額の支払について準用する。

被扶養者が家族療養費に係る療養を受けるため病院又は診療所に移送された場合において、組合が必要と認めたときは、その移送に要した費用について組合員に家族移送費を支給する。

2第五十八条の三第二項の規定は、家族移送費の支給について準用する。

保険医療機関若しくは保険薬局又はこれらにおいて診療若しくは調剤に従事する保険医若しくは保険薬剤師（健康保険法第六十四条に規定する保険医又は保険薬剤師をいう。第百四十四条の二十八第一項において同じ。）は、同法及びこれに基づく命令の規定の例により、組合員及びその被扶養者の療養並びにこれに係る事務を担当し、又は診療若しくは調剤に当たらなければならない。

2指定訪問看護事業者又は指定訪問看護事業者の指定に係る訪問看護事業所（健康保険法第八十九条第一項に規定する訪問看護事業所をいう。第百四十四条の二十八第二項において同じ。）の看護師その他の従業者は、同法及びこれに基づく命令の規定の例により、組合員及びその被扶養者の指定訪問看護並びにこれに係る事務を担当し、又は指定訪問看護に当たらなければならない。

組合員が資格を喪失し、かつ、健康保険法第三条第二項に規定する日雇特例被保険者又はその被扶養者（次項において「日雇特例被保険者等」という。）となつた場合において、その者が退職した際に療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費又は介護保険法の規定による居宅介護サービス費（同法の規定による当該給付のうち療養に相当する同法第四十一条第一項に規定する指定居宅サービスに係るものに限る。以下この条において同じ。）、特例居宅介護サービス費（同法の規定による当該給付のうち療養に相当する同法第八条第一項に規定する居宅サービス又はこれに相当するサービスに係るものに限る。以下この条において同じ。）、地域密着型介護サービス費（同法の規定による当該給付のうち療養に相当する同法第四十二条の二第一項に規定する指定地域密着型サービスに係るものに限る。以下この条において同じ。）、特例地域密着型介護サービス費（同法の規定による当該給付のうち療養に相当する同法第八条第十四項に規定する地域密着型サービス又はこれに相当するサービスに係るものに限る。以下この条において同じ。）、施設介護サービス費（同法の規定による当該給付のうち療養に相当する同法第四十八条第一項に規定する指定施設サービス等に係るものに限る。以下この条において同じ。）若しくは特例施設介護サービス費（同法の規定による当該給付のうち療養に相当する同法第八条第二十六項に規定する施設サービスに係るものに限る。以下この条において同じ。）若しくは介護予防サービス費（同法の規定による当該給付のうち療養に相当する同法第五十三条第一項に規定する指定介護予防サービスに係るものに限る。以下この条において同じ。）若しくは特例介護予防サービス費（同法の規定による当該給付のうち療養に相当する同法第八条の二第一項に規定する介護予防サービス又はこれに相当するサービスに係るものに限る。以下この条において同じ。）を受けているとき（その者が退職した際にその被扶養者が同法の規定による居宅介護サービス費、特例居宅介護サービス費、地域密着型介護サービス費、特例地域密着型介護サービス費、施設介護サービス費若しくは特例施設介護サービス費又は介護予防サービス費若しくは特例介護予防サービス費を受けているときを含む。）には、当該病気又は負傷及びこれらにより生じた病気について継続して療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、家族療養費、家族訪問看護療養費又は家族移送費を支給する。

2組合員が死亡により資格を喪失し、又は組合員であつた者が死亡により前項の規定の適用を受けることができないこととなつた場合であつて、かつ、当該組合員又は組合員であつた者の被扶養者が日雇特例被保険者等となつた場合において、当該組合員又は組合員であつた者が死亡した際に家族療養費又は家族訪問看護療養費を受けているとき（当該組合員又は組合員であつた者が死亡した際に当該被扶養者が介護保険法の規定による居宅介護サービス費、特例居宅介護サービス費、地域密着型介護サービス費、特例地域密着型介護サービス費、施設介護サービス費若しくは特例施設介護サービス費又は介護予防サービス費若しくは特例介護予防サービス費を受けているときを含む。）には、当該病気又は負傷及びこれらにより生じた病気について、継続して家族療養費、家族訪問看護療養費又は家族移送費を当該組合員であつた者の被扶養者として現に療養を受けている者に支給する。

3前二項の規定による給付は、次の各号のいずれかに該当するに至つたときは、行わない。

一当該病気又は負傷について、健康保険法第五章の規定による療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費（次項に規定する移送費を除く。）、家族療養費、家族訪問看護療養費若しくは家族移送費（同項に規定する家族移送費を除く。）の支給を受けることができるに至つたとき。

二その者が、他の組合の組合員（国の組合の組合員、私学共済制度の加入者、健康保険の被保険者（健康保険法第三条第二項に規定する日雇特例被保険者を除く。）及び船員保険の被保険者を含む。第六十三条第二項ただし書、第六十六条ただし書、第六十八条第五項ただし書及び第六十九条第三項ただし書において同じ。）若しくはその被扶養者、国民健康保険の被保険者又は後期高齢者医療の被保険者等となつたとき。

三組合員の資格を喪失した日から起算して六月を経過したとき。

4第一項及び第二項の規定による給付は、当該病気又は負傷について、健康保険法第五章の規定による特別療養費（同法第百四十五条第六項において準用する同法第百三十二条の規定により支給される療養費を含む。）又は移送費若しくは家族移送費（当該特別療養費に係る療養を受けるための移送に係る移送費又は家族移送費に限る。）の支給を受けることができる間は、行わない。

他の法令の規定により国又は地方公共団体の負担において療養又は療養費の支給を受けたときは、その受けた限度において、療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、家族療養費、家族訪問看護療養費若しくは家族移送費の支給は、行わない。

2療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、家族療養費、家族訪問看護療養費若しくは家族移送費の支給は、同一の病気、負傷又は死亡に関し、地方公務員災害補償法の規定による通勤による災害に係る療養補償又はこれに相当する補償が行われるときは、行わない。

3療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給は、同一の病気又は負傷に関し、介護保険法の規定によりそれぞれの給付に相当する給付が行われるときは、行わない。

療養の給付につき支払われた第五十七条第二項若しくは第三項に規定する一部負担金（第五十七条の二第一項第一号の措置が採られるときは、当該減額された一部負担金）の額又は療養（食事療養及び生活療養を除く。次項において同じ。）に要した費用の額からその療養に要した費用につき保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費として支給される金額に相当する金額を控除した金額（次条第一項において「一部負担金等の額」という。）が著しく高額であるときは、その療養の給付又はその保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた者に対し、高額療養費を支給する。

2高額療養費の支給要件、支給額その他高額療養費の支給に関し必要な事項は、療養に必要な費用の負担の家計、とりわけ長期にわたつて継続的に療養を受ける者の家計に与える影響及び療養に要した費用の額を考慮して、政令で定める。

一部負担金等の額（前条第一項の高額療養費が支給される場合にあつては、当該支給額に相当する金額を控除した金額）並びに介護保険法第五十一条第一項に規定する介護サービス利用者負担額（同項の高額介護サービス費が支給される場合にあつては、当該支給額に相当する金額を控除した金額）及び同法第六十一条第一項に規定する介護予防サービス利用者負担額（同項の高額介護予防サービス費が支給される場合にあつては、当該支給額に相当する金額を控除した金額）の合計額が著しく高額であるときは、当該一部負担金等の額に係る療養の給付又は保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた者に対し、高額介護合算療養費を支給する。

2前条第二項の規定は、高額介護合算療養費の支給について準用する。

組合員が出産したときは、出産費として、政令で定める金額を支給する。

2前項の規定は、組合員の資格を喪失した日の前日まで引き続き一年以上組合員であつた者（以下「一年以上組合員であつた者」という。）が退職後六月以内に出産した場合について準用する。ただし、退職後出産するまでの間に他の組合の組合員の資格を取得したときは、この限りでない。

3被扶養者（前項本文の規定の適用を受ける者を除く。）が出産したときは、家族出産費として、政令で定める金額を支給する。

組合員が公務によらないで死亡したときは、その死亡の当時被扶養者であつた者で埋葬を行うものに対し、埋葬料として、政令で定める金額を支給する。

2前項の規定により埋葬料の支給を受けるべき者がない場合には、埋葬を行つた者に対し、同項に規定する金額の範囲内で、埋葬に要した費用に相当する金額を支給する。

3被扶養者が死亡したときは、家族埋葬料として、政令で定める金額を支給する。

4埋葬料及び家族埋葬料は、地方公務員災害補償法の規定による通勤による災害に係る葬祭補償又はこれに相当する補償が行われるときは、支給しない。